KADA POSJETITI LOGOPEDA?Često se roditelji pitaju kada je pravo vrijeme za prvi posjet logopedu.
Ukoliko ste zabrinuti za govor, komunikaciju Vašeg djeteta, neovisno o dobi, javite se logopedu koji će kroz stručnu procjenu govora, jezika i komunikacije Vašeg djeteta moći dati upute kako poticati Vaše dijete i postoji li indikacija za početak terapijskog procesa. Ponekad se roditelji zabrinu i uoče neki problem, a zapravo se radi o razvojno normalnim poteškoćama koje se javljaju u određenoj dobi koje dijete samo savlada kroz procese maturacije ili sazrijevanja. Isto tako, pod pojmom „normalnog“ moramo uzeti u obzir da postoje određene granice koje definiraju pojam „normalnoga“ koje se razlikuju od djeteta do djeteta, te se uz cjelokupni profil djetetovog psihofizičkog funkcioniranja donose zaključci o potrebama za daljnjom terapijom ili postoji potreba za sustavnim praćenjem djeteta. Vrlo se često događa da roditelji procijene da dijete ima samo jedan problem te kroz složenu logopedsku dijagnostiku mogu se prepoznati dodatne poteškoće koje mogu kao takve biti pravi uzrok poteškoći koju je roditelj primarno primjetio. |
|
PSIHOTERAPIJA DJECE I ADOLESCENATA
Psihoterapija djece i adolescenata bitno se razlikuje od psihoterapije odraslih osoba. Terapeut osim što mora uspostaviti kvalitetan odnos s adolescentom ili djetetom ujedno mora ostvariti i dobru suradnju s roditeljima bez kojih terapijski proces u većini slučajeva bude otežan ili u potpunosti prekinut.
S obzirom na specifičnosti djece i adolescenata terapijske tehnike koje koristi terapeut prilagođene su ovisno o fazi razvoja i djetetovim problemima kao i odnosima sa okolinom. Posebna težina psihoterapije djece i mladih proizlaze iz djetetovih problema s motivacijom, reduciranosti kapaciteta retrospekcije i teškoćama vremenske perspektive. Posebnu poteškoću predstavlja zaokupljenost djetetovog ega obranama od terapeuta, što je naročito naglašeno kod adolescenata, a što stvara teškoće u uspostavljanju odnosa.
Uloga terapeuta u terapiji sa djecom i adolescentima vrlo je kompleksna jer terapeut kreira sigurnost, preuzima odgovornost za granice i etičnost samog procesa, a unutarnji psihički procesi djeteta i odnos s roditeljima unose se i u terapijski odnos. Kroz terapiju stvoreni novi odnosi značajni su za sve kasnije odnose te za svakodnevno funkcioniranje uz novo stečene vještine i spoznaje.
S obzirom na specifičnosti djece i adolescenata terapijske tehnike koje koristi terapeut prilagođene su ovisno o fazi razvoja i djetetovim problemima kao i odnosima sa okolinom. Posebna težina psihoterapije djece i mladih proizlaze iz djetetovih problema s motivacijom, reduciranosti kapaciteta retrospekcije i teškoćama vremenske perspektive. Posebnu poteškoću predstavlja zaokupljenost djetetovog ega obranama od terapeuta, što je naročito naglašeno kod adolescenata, a što stvara teškoće u uspostavljanju odnosa.
Uloga terapeuta u terapiji sa djecom i adolescentima vrlo je kompleksna jer terapeut kreira sigurnost, preuzima odgovornost za granice i etičnost samog procesa, a unutarnji psihički procesi djeteta i odnos s roditeljima unose se i u terapijski odnos. Kroz terapiju stvoreni novi odnosi značajni su za sve kasnije odnose te za svakodnevno funkcioniranje uz novo stečene vještine i spoznaje.
STRUČNJACI
Sonja Oković, magistar logoped, psihoterapeut, završava diplomski studij 2011. godine na Edukacijsko-rehabilitacijskom fakultetu u Zagrebu. Od 2011. godine radi kao logoped u Poliklinici SUVAG na odjelu za Medicinsku rehabilitaciju djece školske dobi. Edukaciju za dječjeg i adolescentnog integrativnog psihoterpeuta završava 2018. na Institutu za psihoterapiju i savjetovanje djece, mladih i obitelji (Institut D.O.M.) pod mentrostvom prof.dr.sc. Dubravke Kocijan-Hercigonja, prof. dr.sc. Gordane Buljan Flander i dr.sc. Mirjane Graovac. Time stječe Europski certifikat za Integrativnog psihoterapeuta za djecu i adolescente. Doktorant je na Pravnom fakultetu u Zagrebu, na smjeru socijalnog rada i bavi se problematikom Jezičnog razumijevanja kod djece u institucijama i djece u cjelovitim obiteljima. Završava Opći verbotonalni seminar - I; Verbotonalni pristup dijagnostici i rehabilitaciji slušanja i govora, te Opći verbotonalni seminar – II; Rehabilitacija osoba oštećena sluha i osoba s jezično-govornim teškoćama, 2011. godine. Sudjelovala je u procesu standardizacije TROG-2:HR testa. Kroz mnogobrojna aktivna i pasivna sudjelovanja na domaćim i međunarodnim skupovima stječe nove spoznaje koje primjenjuje u svome radu. Članica je Hrvatskog logopedskog društva (HLD), Europske mreže za socijalnu i emocionalnu kompetenciju (ENSEC), Instituta D.O.M. Volontirala je u Unicef-ovom projektu: “Prve tri su najvažnije”. Autor je i koautor nekolicine stručnih i znanstvenih radova, te poglavlja u knjigama “Godine prve zašto su važne 9. izdanje” i “Preventivna i socijalna pedijatrija” gdje se pojavljuje kao koautor. Piše članke i savjete za portale Miss7.24sata.hr, životistilrtl.hr te je aktivna kao stručnjak u Littledot timu. Područja interesa u radu su : govorno-jezični poremećaji s naglaskom na poremećaje tečnosti govora (mucanje i brzopletost), emocionalne poteškoće, ADHD/ADD, traume kod djece, obiteljska terapija, poremećaji u ponašanju, poteškoće socijalnog funkcioniranja i komunikacije, depresija, anksioznost, poremećaji hranjenja, fobije i terapija glazbom.
Majka je djevojčice, u slobodno vrijeme voli putovati. Druga ljubav su joj pjevanje i sviranje klavira gdje je osvojila značajne nagrade od kojih joj je najdraža srebrna medalja na Olimpijskim igrama u Kini koju je osvojila sa svojim vokalnim sastavom ”Čarobna frula” s kojim je ujedno nastupala diljem Europe i svijeta.
Majka je djevojčice, u slobodno vrijeme voli putovati. Druga ljubav su joj pjevanje i sviranje klavira gdje je osvojila značajne nagrade od kojih joj je najdraža srebrna medalja na Olimpijskim igrama u Kini koju je osvojila sa svojim vokalnim sastavom ”Čarobna frula” s kojim je ujedno nastupala diljem Europe i svijeta.
KORISNE INFORMACIJE
UREDAN RAZVOJ GOVORA DJETETA
Djetetov razvoj od samih početaka čini niz kompleksnih procesa koji su pod utjecajem okoline. Prve tri godine djetetovog života kritičan je period u životu zbog fizičkog i mentalnog sazrijevanja. Kroz taj kritični period vrlo bitnu ulogu imaju roditelji. Njihova uloga je upoznati svoje novorođeno dijete i ostvariti blisku vezu s njim kako bi mu pomogli da se osjeća sigurno u okolini u kojoj raste. Ništa to se ne bi dogodilo da nema izmjene informacija ili poruka između okoline, djeteta i roditelja, odnosno da nema komunikacije. Razvoj govora, jezika i komunikacije započinje od samog rođenja, ali na neki način i prije nego što se dijete rodi. Komunikacija majke i djeteta počinje još u intrauterinom razvoju. Dijete osluškuje svaki mamin pokret, otkucaje srce, disanje i prilagođava se njenom ritmu života, dok majka u isto to vrijeme osjeća svaki djetetov pokret, razgovara s njim i emocionalno se veže za njega. Kad se dijete rodi prvi i najbitniji signal kojim dijete odašilje signale roditeljima i okolini je plač. Plač možemo podijeliti u nekoliko kategorija. Pa tako razni stručnjaci plač dijele na: normalan plač, prekomjerni plač s organskim uzrokom, prekomjerni plač bez poznatog uzroka ili ga dijele na bolan plač, gladan plač, plač nelagode, količan plač, plač dosade i bučan plač. Za uredan govorno-jezični razvoj djeteta potrebno je zadovoljiti određene uvjete kao što su biološki, psihološki i sociološki procesi sazrijevanja. Prvo što kod djeteta moramo utvrditi kakav je djetetov slušni status i jesu li svi organi potrebni za govor razvijeni. Dijete od samih početaka osluškuje govor oko sebe. Vrlo bitno je da roditelj od rođenja djeteta ostvari svakodnevnu i učestalu komunikaciju sa svojim djetetom, te da mu bude uzoran model jer dijete govor usvaja slušajući i oponašajući ga.
Djetetov razvoj od samih početaka čini niz složenih procesa koji su pod utjecajem okoline. Prve tri godine djetetova života kritičan je period zbog fizičkog i mentalnog sazrijevanja. Kroz taj kritični period vrlo bitnu ulogu imaju roditelji. Njihova uloga je upoznati svoje novorođeno dijete i ostvariti blisku vezu s njim kako bi mu pomogli da se osjeća sigurno u okolini u kojoj raste.
Ništa od toga se ne bi dogodilo da nema izmjene informacija ili poruka između okoline, djeteta i roditelja, odnosno da nema komunikacije. Razvoj govora, jezika i komunikacije započinje od samog rođenja, ali na neki način i prije nego što se dijete rodi. Komunikacija majke i djeteta počinje još u intrauterinoj fazi. Dijete osluškuje svaki mamin pokret, otkucaje srce, disanje i prilagođava se njenom ritmu života, dok majka u isto to vrijeme osjeća svaki djetetov pokret, razgovara s njim i emocionalno se veže za njega.
Kad se dijete rodi prvi i najbitniji signal kojim dijete odašilje signale roditeljima i okolini je plač. Razni stručnjaci plač dijele na nekoliko kategorija: normalan plač, prekomjerni plač s organskim uzrokom, prekomjerni plač bez poznatog uzroka ili ga dijele na bolan plač, gladan plač, plač nelagode, količan plač, plač dosade i bučan plač. Istraživanja su pokazala da se različite vrste plača mogu razlikovati po njegovom intenzitetu i frekvenciji te boji. Na primjer bolan plač kod djece s kolikama karakterizira viša frekvencija i jači intenzitet te djetetov plač zvuči kao stenjanje. Kod nekih genetskih sindroma djeca kad plaču zvuče poput mačke. Dijete koje ima kolike njegov plač će biti bez prekida upravo prateći bolnost u trbuhu, dok recimo plač dosade često zna biti manjeg intenziteta s češćim vremenskim prekidom sve dok dijete ne nađe aktivnost koja će ga okupirati.
RAZVOJ GOVORA U PRVOJ GODINI
Za uredan govorno-jezični razvoj djeteta potrebno je zadovoljiti određene uvjete kao što su biološki, psihološki i sociološki procesi sazrijevanja. To se odnosi na utvrđivanje djetetove okoline u kojoj odrasta gdje se prvenstveno fokusiramo na obiteljsku dinamiku. Potrebno je utvrditi prati li psihički razvoj djeteta ujedno i fizički rast i razvoj.
Kod logopedske procjene prvo moramo utvrditi kakav je djetetov slušni status i jesu li svi organi potrebni za govor razvijeni te prikuiti anamnestičke podatke. Dijete od samih početaka osluškuje govor oko sebe. Vrlo bitno je da roditelj od rođenja djeteta ostvari svakodnevnu i učestalu komunikaciju sa svojim djetetom, te da mu bude uzoran model jer dijete govor usvaja slušajući i oponašajući ga.
Prema obrascima urednog razvoja govora dijete od rođenja do trećeg mjeseca plače za različite potrebe, glasa se (tzv. vegetativni zvukovi) kad mu se obraćate i uznemiri se na glasne zvukove. Između trećeg i petog mjeseca javlja se razdoblje vokalne igre gdje dijete počinje igru sa svojim govornim organima te se javlja vokalizacija i brbljanje; proizvodi dulje i kraće glasove. Dijete počinje reagirati na svoju okolinu.
Nakon nekog vremena dijete ulazi u fazu predkanoničkog brbljanja (dijete spontano stvara slogovne kombinacije “ba”, “na”, “ma”, “de”). Do ovog razdoblja glasanje djece je univerzalno neovisno o govorno-jezičnom području u kojem dijete odrasta. Zanimljiv je i podatak da djeca oštećena sluha isto tako do te faze zvuče jednako kao i uredno čujuća djeca. Ono što je bitno za naglasiti je to da djeca u vokalnoj fazi usvajaju ritam i intonaciju govora osluškujući govor odraslih.
Između šestog i desetog mjeseca javlja se faza kanoničkog brbljanja i dijete ponavlja iste slogove više puta ma-ma, ba-ba, ta-ta. Upravo ti slogovi imaju fonološki oblik riječi (slično zvuče) te upravo zato okolina na njega reagira kao na riječi sa značenjem iako to još nisu prave prve riječi. Na taj način se stvaraju povoljni uvjeti za daljnji razvoj djetetovog jezika i govora. Kašnjenje kanoničkog sloga je jedan od mogućih prediktora za kašnjenje jezičnog razvoja. Razlozi kašnjenja mogu biti razni, potrebno je isključiti neki organski uzrok, a potom napraviti psihološku i logopedsku procjenu.
S 10 mjeseci dijete puno brblja, kombinira različite slogove te na taj način “riječi” slaže u “rečenice” te okolina ima dojam da dijete govori nekim svojim jezikom. Tu fazu nazivamo faza žargona koja dijete uvodi u pravi odrasli govor.
Između devetog i petnaestog mjeseca javlja se prva riječ sa značenjem te počinje govorno razdoblje u kojem se dijete počinje aktivno služiti govorom i jezikom.
Između osamnaestog i dvadesetog mjeseca dijete počinje slagati prve rečenice te naglo proširivati rječnik i to oko 50 novih riječi mjesečno pa ih u dobi od dvije i pol godine poznaje oko 1000. Ukoliko se vidljivo riječnik ne povećava potrebno ga je što više aktivno poticati kroz praćenje interesa djeteta na način da se djetetu kroz svakodnevne aktivnosti imenuju različite stvari i situacije koje ga okružuju na više različitih načina odnosno da postepeno od jedne riječi prelazimo na opisno bogatiju formu određenog pojma. Pa tako možemo reći djetetu :«Lopta!», «Vidi plava lopta.», «Vidi plavu loptu ide hop-hop.» Ukoliko dijete i dalje ne usvaja i ne koristi nove pojmove svakako je potrebno potražiti pomoć logopeda.
KADA JE KRAJNJE VRIJEME ZA PRVE PRAVE RIJEČI?
Dijete bi do treće godine života trebalo usvojiti bazu materinskog jezika što se smatra bazičnim za daljnji razvoj govorno-jezičnih procesa. Pravilan izgovor svih glasova trebao bi imati do pet i pol godina. U dobi od tri do četiri godine godine dijete bi se trebalo služiti višečlanim rečenicama koje bi trebale biti pretežno gramatički točne. Važno je obratiti pažnju i na to koliko dijete razumije. Tako bi u toj dobi dijete trebalo razumijeti zapovijedi koje uključuju više od dva pojma, upotrebu negacije, osnovne prijedloge, iskaze o prošlim i budućim radnjama. Ukoliko ne dođe do pojave tih gramatičkih struktura možemo sumnjati na postojanje poremećaja jezičnog izražavanja i razumijevanja, disleksije, dječje govorne apraksije te je potrebno isključiti prisutnost slušnog oštećenja ili nekog drugog organskog oštećenja zbog kojeg dijete ne može adekvatno usvajati i producirati jezik.
Do sedme godine života djetetov govor bi trebao biti sadržajno raznolik, izgovor svih glasova korektan te bi trebalo imati usvojene predvještine čitanja i pisanja što mu omogućuje da bude spremno za daljnje usvajanje, učenje i primjenu novih sadržaja te da što bolje savlada školsko gradivo.
KAKO RODITELJI MOGU POTAKNUTI JEZIČNO-GOVORNI RAZVOJ?
Tempo razvoja govora ovisi jednim dijelom o genetici, temperamentu djeteta, ali i o okolini u kojoj dijete živi te poticajima kojima je dijete svakodnevno izloženo. Od samog rođenja bitno je komunicirati s djetetom, pričati mu dok ga kupate, hranite i presvlačite. Svaki korak i plan koji roditelj ima treba djetetu verbalizirati, ukazati mu na ono što se događa oko njega i na taj način će dijete najbolje doživjeti i upoznati svijet oko sebe. Dijete treba osjetiti da je uključeno u vaše razgovore kada je u vašem prisustvu. Odgovarajte mu na njegova glasanja iako i ne razumijete što je reklo.
Važno je uzeti u obzir i poštivati djetetovu želju za odmorom i tišinom ukoliko od vas to traži. Pratite što je određenim trenucima djetetov interes, ne namećite mu nešto ako vidite da ga to nimalo ne interesira. Oponašajte svoje dijete, njegov smijeh i izraze lica. Što više vremena provodite u igri.
Djetetov razvoj od samih početaka čini niz kompleksnih procesa koji su pod utjecajem okoline. Prve tri godine djetetovog života kritičan je period u životu zbog fizičkog i mentalnog sazrijevanja. Kroz taj kritični period vrlo bitnu ulogu imaju roditelji. Njihova uloga je upoznati svoje novorođeno dijete i ostvariti blisku vezu s njim kako bi mu pomogli da se osjeća sigurno u okolini u kojoj raste. Ništa to se ne bi dogodilo da nema izmjene informacija ili poruka između okoline, djeteta i roditelja, odnosno da nema komunikacije. Razvoj govora, jezika i komunikacije započinje od samog rođenja, ali na neki način i prije nego što se dijete rodi. Komunikacija majke i djeteta počinje još u intrauterinom razvoju. Dijete osluškuje svaki mamin pokret, otkucaje srce, disanje i prilagođava se njenom ritmu života, dok majka u isto to vrijeme osjeća svaki djetetov pokret, razgovara s njim i emocionalno se veže za njega. Kad se dijete rodi prvi i najbitniji signal kojim dijete odašilje signale roditeljima i okolini je plač. Plač možemo podijeliti u nekoliko kategorija. Pa tako razni stručnjaci plač dijele na: normalan plač, prekomjerni plač s organskim uzrokom, prekomjerni plač bez poznatog uzroka ili ga dijele na bolan plač, gladan plač, plač nelagode, količan plač, plač dosade i bučan plač. Za uredan govorno-jezični razvoj djeteta potrebno je zadovoljiti određene uvjete kao što su biološki, psihološki i sociološki procesi sazrijevanja. Prvo što kod djeteta moramo utvrditi kakav je djetetov slušni status i jesu li svi organi potrebni za govor razvijeni. Dijete od samih početaka osluškuje govor oko sebe. Vrlo bitno je da roditelj od rođenja djeteta ostvari svakodnevnu i učestalu komunikaciju sa svojim djetetom, te da mu bude uzoran model jer dijete govor usvaja slušajući i oponašajući ga.
Djetetov razvoj od samih početaka čini niz složenih procesa koji su pod utjecajem okoline. Prve tri godine djetetova života kritičan je period zbog fizičkog i mentalnog sazrijevanja. Kroz taj kritični period vrlo bitnu ulogu imaju roditelji. Njihova uloga je upoznati svoje novorođeno dijete i ostvariti blisku vezu s njim kako bi mu pomogli da se osjeća sigurno u okolini u kojoj raste.
Ništa od toga se ne bi dogodilo da nema izmjene informacija ili poruka između okoline, djeteta i roditelja, odnosno da nema komunikacije. Razvoj govora, jezika i komunikacije započinje od samog rođenja, ali na neki način i prije nego što se dijete rodi. Komunikacija majke i djeteta počinje još u intrauterinoj fazi. Dijete osluškuje svaki mamin pokret, otkucaje srce, disanje i prilagođava se njenom ritmu života, dok majka u isto to vrijeme osjeća svaki djetetov pokret, razgovara s njim i emocionalno se veže za njega.
Kad se dijete rodi prvi i najbitniji signal kojim dijete odašilje signale roditeljima i okolini je plač. Razni stručnjaci plač dijele na nekoliko kategorija: normalan plač, prekomjerni plač s organskim uzrokom, prekomjerni plač bez poznatog uzroka ili ga dijele na bolan plač, gladan plač, plač nelagode, količan plač, plač dosade i bučan plač. Istraživanja su pokazala da se različite vrste plača mogu razlikovati po njegovom intenzitetu i frekvenciji te boji. Na primjer bolan plač kod djece s kolikama karakterizira viša frekvencija i jači intenzitet te djetetov plač zvuči kao stenjanje. Kod nekih genetskih sindroma djeca kad plaču zvuče poput mačke. Dijete koje ima kolike njegov plač će biti bez prekida upravo prateći bolnost u trbuhu, dok recimo plač dosade često zna biti manjeg intenziteta s češćim vremenskim prekidom sve dok dijete ne nađe aktivnost koja će ga okupirati.
RAZVOJ GOVORA U PRVOJ GODINI
Za uredan govorno-jezični razvoj djeteta potrebno je zadovoljiti određene uvjete kao što su biološki, psihološki i sociološki procesi sazrijevanja. To se odnosi na utvrđivanje djetetove okoline u kojoj odrasta gdje se prvenstveno fokusiramo na obiteljsku dinamiku. Potrebno je utvrditi prati li psihički razvoj djeteta ujedno i fizički rast i razvoj.
Kod logopedske procjene prvo moramo utvrditi kakav je djetetov slušni status i jesu li svi organi potrebni za govor razvijeni te prikuiti anamnestičke podatke. Dijete od samih početaka osluškuje govor oko sebe. Vrlo bitno je da roditelj od rođenja djeteta ostvari svakodnevnu i učestalu komunikaciju sa svojim djetetom, te da mu bude uzoran model jer dijete govor usvaja slušajući i oponašajući ga.
Prema obrascima urednog razvoja govora dijete od rođenja do trećeg mjeseca plače za različite potrebe, glasa se (tzv. vegetativni zvukovi) kad mu se obraćate i uznemiri se na glasne zvukove. Između trećeg i petog mjeseca javlja se razdoblje vokalne igre gdje dijete počinje igru sa svojim govornim organima te se javlja vokalizacija i brbljanje; proizvodi dulje i kraće glasove. Dijete počinje reagirati na svoju okolinu.
Nakon nekog vremena dijete ulazi u fazu predkanoničkog brbljanja (dijete spontano stvara slogovne kombinacije “ba”, “na”, “ma”, “de”). Do ovog razdoblja glasanje djece je univerzalno neovisno o govorno-jezičnom području u kojem dijete odrasta. Zanimljiv je i podatak da djeca oštećena sluha isto tako do te faze zvuče jednako kao i uredno čujuća djeca. Ono što je bitno za naglasiti je to da djeca u vokalnoj fazi usvajaju ritam i intonaciju govora osluškujući govor odraslih.
Između šestog i desetog mjeseca javlja se faza kanoničkog brbljanja i dijete ponavlja iste slogove više puta ma-ma, ba-ba, ta-ta. Upravo ti slogovi imaju fonološki oblik riječi (slično zvuče) te upravo zato okolina na njega reagira kao na riječi sa značenjem iako to još nisu prave prve riječi. Na taj način se stvaraju povoljni uvjeti za daljnji razvoj djetetovog jezika i govora. Kašnjenje kanoničkog sloga je jedan od mogućih prediktora za kašnjenje jezičnog razvoja. Razlozi kašnjenja mogu biti razni, potrebno je isključiti neki organski uzrok, a potom napraviti psihološku i logopedsku procjenu.
S 10 mjeseci dijete puno brblja, kombinira različite slogove te na taj način “riječi” slaže u “rečenice” te okolina ima dojam da dijete govori nekim svojim jezikom. Tu fazu nazivamo faza žargona koja dijete uvodi u pravi odrasli govor.
Između devetog i petnaestog mjeseca javlja se prva riječ sa značenjem te počinje govorno razdoblje u kojem se dijete počinje aktivno služiti govorom i jezikom.
Između osamnaestog i dvadesetog mjeseca dijete počinje slagati prve rečenice te naglo proširivati rječnik i to oko 50 novih riječi mjesečno pa ih u dobi od dvije i pol godine poznaje oko 1000. Ukoliko se vidljivo riječnik ne povećava potrebno ga je što više aktivno poticati kroz praćenje interesa djeteta na način da se djetetu kroz svakodnevne aktivnosti imenuju različite stvari i situacije koje ga okružuju na više različitih načina odnosno da postepeno od jedne riječi prelazimo na opisno bogatiju formu određenog pojma. Pa tako možemo reći djetetu :«Lopta!», «Vidi plava lopta.», «Vidi plavu loptu ide hop-hop.» Ukoliko dijete i dalje ne usvaja i ne koristi nove pojmove svakako je potrebno potražiti pomoć logopeda.
KADA JE KRAJNJE VRIJEME ZA PRVE PRAVE RIJEČI?
Dijete bi do treće godine života trebalo usvojiti bazu materinskog jezika što se smatra bazičnim za daljnji razvoj govorno-jezičnih procesa. Pravilan izgovor svih glasova trebao bi imati do pet i pol godina. U dobi od tri do četiri godine godine dijete bi se trebalo služiti višečlanim rečenicama koje bi trebale biti pretežno gramatički točne. Važno je obratiti pažnju i na to koliko dijete razumije. Tako bi u toj dobi dijete trebalo razumijeti zapovijedi koje uključuju više od dva pojma, upotrebu negacije, osnovne prijedloge, iskaze o prošlim i budućim radnjama. Ukoliko ne dođe do pojave tih gramatičkih struktura možemo sumnjati na postojanje poremećaja jezičnog izražavanja i razumijevanja, disleksije, dječje govorne apraksije te je potrebno isključiti prisutnost slušnog oštećenja ili nekog drugog organskog oštećenja zbog kojeg dijete ne može adekvatno usvajati i producirati jezik.
Do sedme godine života djetetov govor bi trebao biti sadržajno raznolik, izgovor svih glasova korektan te bi trebalo imati usvojene predvještine čitanja i pisanja što mu omogućuje da bude spremno za daljnje usvajanje, učenje i primjenu novih sadržaja te da što bolje savlada školsko gradivo.
KAKO RODITELJI MOGU POTAKNUTI JEZIČNO-GOVORNI RAZVOJ?
Tempo razvoja govora ovisi jednim dijelom o genetici, temperamentu djeteta, ali i o okolini u kojoj dijete živi te poticajima kojima je dijete svakodnevno izloženo. Od samog rođenja bitno je komunicirati s djetetom, pričati mu dok ga kupate, hranite i presvlačite. Svaki korak i plan koji roditelj ima treba djetetu verbalizirati, ukazati mu na ono što se događa oko njega i na taj način će dijete najbolje doživjeti i upoznati svijet oko sebe. Dijete treba osjetiti da je uključeno u vaše razgovore kada je u vašem prisustvu. Odgovarajte mu na njegova glasanja iako i ne razumijete što je reklo.
Važno je uzeti u obzir i poštivati djetetovu želju za odmorom i tišinom ukoliko od vas to traži. Pratite što je određenim trenucima djetetov interes, ne namećite mu nešto ako vidite da ga to nimalo ne interesira. Oponašajte svoje dijete, njegov smijeh i izraze lica. Što više vremena provodite u igri.
RADOVI
Nepovoljni čimbenici ranog rasta i razvoja
Sonja Jovančević1, Vesna Školnik Popović2, Milivoj Jovančević2
1Poliklinika za rehabilitaciju slušanja i govora SUVAG, Zagreb
2Pedijatrijska ordinacija prim. dr. sc. Milivoj Jovančević, 10000 Zagreb
Sažetak
Napretkom pedijatrije, genetike, epigenetike i ekologije sve su češći radovi koji se bave utjecajima okolišnih čimbenika na rani rast i razvoj djeteta. Različitost socijalnih i okolišnih čimbenika te brzina njihovih promjena ima odraza kako na rani rast i razvoj djeteta, tako i na razinu zdravlja tijekom cijelog života. Čini se da su središnji živčani sustav i imuni sustav izrazito osjetljivi na nepovoljne čimbenike u periodu ranog rasta i razvoja, te se posljedice promjena nerijetko vidljive u odrasloj dobi.
Ključne riječi: rani razvoj djeteta, okoliš, emocionalni razvoj, dijete
Key words: early child development, environment, emotional development, child
Nepovoljne čimbenike ranog rasta i razvoja moguće je razmatrati na globalnoj razini, na kojoj još uvijek dominiraju deficitarne bolesti, pothranjenost, nedostatna kognitivna stimulacija, maternalna depresija, institucionalizacija, izloženost nasilju i zarazne bolesti (malarija i HIV). Svakako je siromaštvo i socijalno-ekonomska nejednakost zajednički nazivnik navedenih utjecaja. Načelno, izloženost psihosocijalnim rizicima utječe i na rani razvoj mozga i posljedično na cjelokupni razvoj djeteta. Nejednakosti imaju utjecaja od trenutka začeća. Kumulativno djelovanje rizičnih čimbenika povećajavaju nejednakosti u daljnjem razvoju i dosegnutim razinama zdravlja pojedinca. O globalnoj razini problema postoji veliki broj studija i akcijskih planova međunarodnih organizacija koje skrbe o zdravlju.
U razvijenim regijama su rizični čimbenici značajno drugačiji, te dominiraju problemi funkcioniranja obitelji u visoko industrijaliziranim društvima i izloženosti brojnim toksinima iz okoliša.
Nepovoljni čimbenici na rani emocionalni razvoj, razvoj govora i komunikacije
Razvoj djeteta prije i poslije rođenja čini kompleksan sustav promjena koje odigravaju veliku ulogu u djetetovom životu i njegovom daljnjem razvoju. Već nakon poroda dijete i majka započinju specifičnu vrstu komunikacije. Ta je komunikacija u većini slučajeva takva da omogućuje razvoj bliskog emocionalnog odnosa. Važno je napomenuti da već od samog početka i dijete i mama utječu jedno na drugo, nastoje se jedno drugome prilagoditi i stvoriti više ili manje usklađen sistem međusobne regulacije. Time se utire baza procesa privrženosti koji se najeksplicitnije može vidjeti krajem prve godine života djeteta.(1)
Roditelji na potrebe i signale djeteta katkad odgovore adekvatno, ponekad neprimjereno ili u nedovoljnoj mjeri, a nekad ih u potpunosti zanemare. Ovisno o načinu na koji roditelji najčešće odgovaraju na signale svog djeteta, ono razvija siguran ili nesiguran tip privrženosti. Razvoj različitih oblika privrženosti ovisi o načinu na koji se odvija ta komunikacija i odnos između djeteta i roditelja.(2)
Ono što je postignuto u ranom djetinjstvu ima dugoročne posljedica za pojedinca i društvo. Prvih nekoliko godina djetetovog razvoja ima značajne posljedice za društvo u cjelini. Djeca kojima je pružena odgovarajuća njega uspješnija su u školi te imaju bolje predispozicije za uspješniji razvoj vještina potrebnih za samostalnost, osobito u svjetlu tržišne i globalne ekonomije. Ulaganje u zdravi rani razvoj djeteta preduvjet je ljudskog i ekonomskog razvoja.(3)
Djeca koja su rođena siromašna, koja žive u nehigijenskim uvjetima, koja su slabije mentalno stimulirana ili imaju lošu prehranu u svojim prvim godinama, imaju tendenciju lošijeg usvajaja i stjecanja vještina potrebnih za daljnje školovanje. Na radnom mjestu oni su u mogućnosti obavljati samo nekvalificirane poslove i zaraditi najniže plaće. Kad kao odrasli ljudi i oni sami imaju svoju djecu, ciklus naslijeđenog siromaštva započinje i ponavlja se kroz generacije.(3)
Ulaganje u rani razvoj djeteta ima vrlo moćan utjecaj i dugoročne prednosti koje smanjuju jaz između obitelji s visokim i niskim primanjima. U kreiranju obrazovne politike, pomaganje maloj djeci iz ugroženih i siromašnih obitelji ima najveći društveno korisni učinak.(3)
Razvojem dječjeg govora stvara se veoma važan emocionalni kontakt s okolinom. Djeca predškolske dobi koriste i verbalnu i neverbalnu komunikaciju. Za sporazumijevanje s ljudima koji ih okružuju moraju se koristiti gestom, mimikom i govorom. Što su djeca starija, više će koristiti govor da bi izrazili svoja raspoloženja, želje i potrebe.(4)
Koliko će govor djeteta biti razvijen ovisi od uvjeta u kojima odrasta, što podrazumijeva socio-ekonomski status roditelja, zdravlje djeteta, brigu roditelja za dijete, motivaciju od ostalih koji su uključeni u odgoj djece (npr. odgajatelji) i dr.
Do usporenog govora, odnosno sporijeg razvoja govora može doći iz više razloga:(4)
Govor i jezik pripadaju najsavršenijim i najsloženijim ljudskim sposobnostima. Različiti čimbenici mogu uzrokovati kašnjenja i poremećaje u njihovu razvoju, premda je samo manji broj onih koji uzrokuju trajna odstupanja.(5)
Razvoj izgovora kod djece određenog jezika protječe predvidljivim tijekom, uz male individualne razlike, usporedno s razvojem rječnika i niza drugih obilježja.(6)
Kako bi taj razvoj protekao uredno, moraju biti ispunjeni određeni preduvjeti: uredni sluh i vid, prosječne spoznajne sposobnosti, motorička spretnost i odsutnost orofacijalnih organskih promjena. Budući da se izgovor uči slušajući i gledajući sugovornike (u najranijoj dobi je to obitelj), neizostavan je i taj čimbenik.(7)
Prijevremeno rođenje jedan je od najznačajnijih rizičnih čimbenika za rast i razvoj djece, posebno neurološki, spoznajno te govorno-jezično.
Djeca koja odrastaju u domovima za nezbrinutu djecu postižu sustavno lošije rezultate na ispitanim mjerama kognitivnog statusa u usporedbi s djecom koja odrastaju s oba roditelja. Na pojedinim mjerama domska djeca također postižu lošije rezultate i od djece koja rastu s jednim roditeljem. Značajnih razlika između djece koja odrastaju s jednim i oba roditelja nema. Također se pokazalo da postoje spolne razlike u dječjim reakcijama na odrastanje bez roditelja.(8)
Samo multidisciplinarnim sustavnim praćenjem koje uključuje neuropedijatre, logopede, psihologe, defektologe i prema potrebi druge stručnjake, od najranije dobi, u odgovarajućim vremenskim intervalima (razmotrenima i određenima s obzirom na obilježja neurokognitivnog razvoja), moguće je prevenirati ili ublažiti nastanak većih teškoća i razvojnih poremećaja te osigurati kvalitetan razvoj i rast sve djece, a posebno one s različitim prenatalnim i perinatalnim neurorizičnim čimbenicima.(9)
Dijete iz ranog odnosa s roditeljima stvara određena pravila i očekivanja, koja će dalje prenositi i na druge odnose u budućnosti. Sve to uvelike utječe na njegove osjećaje vlastite vrijednosti, vjerovanja i očekivanja o sebi, tumačenje ponašanja drugih, njegovu sposobnost za razvoj primjerenih međuljudskih odnosa, kao i osjećaj sigurnosti u svijetu koji ga okružuje.
Utjecaj toksina iz okoliša na rast i razvoj
Proteklih desetljeća se bilježi eksponencijalni rast razvoja industrijskih tehnologija što ima za posljedicu sve veći broj različitih kemijskih spojeva s kojima se sureće čovjek od trenutka začeća. Neraskidiva povezanost okoliša i čovjeka se očituje u sve izraženijim promjenama okoliša s jedne strane, no s druge strane okolišne promjene utječu na zdravlje čovjeka. U nekim studijama se procjenjuje da u oko 85% bolesti postoji značajan utjecaj okolišnih čimbenika. Načelno, procjena utjecaja je značajno otežana zbog brojnosti i raznovrsnosti kemijskih spojeva te varijabilnosti duljine i ukupne količine ekspozicije. I konačno, postoji razlika u specifičnosti učinka s obzirom na razvojni stadij čovjeka pri čemu su period od začeća i prve godine nakon rođenja najosjetljiviji i vjerojatno imaju cjeloživotne učinke.
Razvidno je da se radi o iznimno važnoj i složenoj problematici za čije je ovladavanje potreban dobro organiziran sustav i mehanizmi javnozdravstvenog djelovanja. Kao primjer može poslužiti rad Nacionalnog instituta znanosti zdravlja okoliša (National Institute of Environmental Health Sciences) u SAD-u, koji djeluje unutar Nacionalnog instituta za zdravlje (National Institute of Health). Ova ustanova objedinjuje veliki broj ustanova koje se bave bazičnim i kliničkim istraživanjima (12 sveučilišta), organizira znanstveno-istraživačke programe, edukaciju i u suradnji s industrijom i zakonodavcima poduzima mjere zaštite sukladno najnovijim rezultatima istraživanja.
Okoliš i epigenetika
Epigenetika proučava promjene u ekspresiji gena, bez da postoji neposredna promjena genskog koda (materijala). Neke epigenetske promjene su dio normalnih procesa razvoja i starenja, no znanstvenici koji se bave zdravljem okoliša pokušavaju istražiti moguće negativne okolišne čimbenike i mehanizme koji uzrokuju negativne epigenetske promjene. Riječ je o složenim studijama koje analiziraju utjecaj okolišnih čimbenika na staničnim kulturama. Istovremeno, zapažene promjene koreliraju s kliničkim zapažanjima – kako koreliraju s rastom, razvojem i zdravljem čovjeka. Krajnji cilj je izraditi mapu epigenoma normalnih ljudskih tkiva i stanica temeljem koje se usporedbom mogu izučavati promjene uzrokovane nepovoljnim okolišnim čimbenicima.
Najznačajniji kemijski toksini
Zagađenje zraka. Zrak u velikim urbanim centrima je kontaminiran visokim razinama produkata izgaranja goriva (benzin, nafta) i drugih fosilnih goriva. U gradskim središtima je veća učestalost bolesti dišnih puteva djece (alergijske bolesti, infekcije). Brojne studije ukazuju na uzročno-posljedičnu povezanost pri čemu je utjecaj zagađenog zraka veći od prenapučenosti, boravka u prostoru sa zatvorenim sustavom klimatizacije i manjim vremenom boravka na otvorenim prostorima. Zanimljive su i dvije studije koje pokazuju da djeca koja su potencijalno izložena većim koncenracijama ovih polutanata (New York), u usporedbi s djecom koja žive u područjima s niskim zagađenjem postižu lošije rezultate na testovima inteligencije u dobi od 5 godina.(10) Nešto kasnije, ista skupina autora pokazuje u drugoj studiji da rizična skupina djece iste dobi ima više razine anksioznosti, depresije i poteškoća održavanja pažnje.(11)
Dioksini (poliklorirani dibenzodioksini). Riječ je o ekološki nerazgradivim kemijskim spojevima koji nastaju kao nusproizvod u nekim industrijskim procesima - naročito u onim kojim se koristi spaljivanje materijala koji sadrže klor (proizvodnja PVC-a, taljenje metala, spaljivanje otpada), izbjeljivanje klorom, herbicidima i kao posljedica prirodonih procesa (vulkani, šumski požari). Najznačajniji putevi unosa su konzumacija mesa, mliječnih proizvoda i ribe. U duhanskom dimu se također nalaze značajne količine dioksina. Riječ je o kemijskim spojevima koji imaju kumulativno djelovanje i mogući učinci na zdravlje su brojni. Iz literature valja izdvojiti podatke o utjecaju na kožu (klorakne – kod visoke ekspozicije), strukturu zubne cakline u djece, bolesti središnjeg i perifernog živčanog sustava, štitne žlijezde, imunog sustava, nastanka endometrioze i dijabetesa. Načelno je riječ o karcinogenom i teratogenom spoju. U povijesti su se nažalost događali brojni incidenti s industrijskim postrojenjima uslijed kojih je došlo do masivne kontaminacije ljudi, životinja i biljaka s teškim posljedicama.
Kada je riječ o djeci najmlađe dobi, akumulacija dioksina započinje već tijekom trudnoće placentarnim prijenosom i nastavlja se dojenjem. Danska studija o utjecaju polikloriranog bifenila (PCB) – podvarijante dioksina je pokazala da su veće razine dioksina u umbilikalnoj krvi i majčinom mlijeku povezane s većom učestalosti upala srednjeg uha i vodenih kozica.(12) Stoga je Svjetska zdravstvena organizacija donijela preporuke o maksimalnom dnevnom, tjednom i godišnjem unosu dioksina temeljem preporučenih količina namirnica koje sadržavaju ovaj spoj.(13)
Zabrinutost izazivaju studije koje ukazuju na sve veću učestalost dijabetesa, debljine, astme i autizma u proteklih par desetljeća. Postoje utemeljene sumnje da su ove bolesti češće u djece koja su dulje dojena, a čije majke žive u područjima gdje postoji visoka ekspozicija dioksinima. Dodatnu zabrinutost donose podaci o omjeru majčinog unosa dioksina u odnosu na tridesetak puta veći unos u djeteta putem majčinog mlijeka.(14)
Endokrini disruptori. Sve je veći broj znanstvenih istraživanja koja ukazuju da određeni kemijski spojevi, znani kao endokrini disruptori, mogu imitirati hormonsko djelovanje ili utjecati na djelovanje tjelesnih hormona. Najčešće imitiraju djelovanje estrogenih hormona i mogu se pronaći u brojnim proizvodima namijenjenim za široku uporabu kao što su plastične boce i posude, limenke, deterdženti, usporivači vatre, igračke, kozmetika i pesticidi. Navedeni spojevi imaju potencijal promjene hormonske ravnoteže koja je nužna za normalan rast i razvoj.(15)
Bisfenol A (BPA). Riječ je o vrlo rasprostranjenom spoju koji se se koristi u proizvodnji predmeta od plastike i epoksi-smola. Laboratorijska istraživanja pokazuju nedvojbeni utjecaj na reproduktivne organe, središnji živčani sustav, uzrokuje prijevremeno spolno sazrijevanje, poremećaj u razvoju žljezdanog tkiva dojke, razini testosterona i spermatogenezi te utjecaj na poremećaj ponašanja (povećava agresivnost).(16) Klinička istraživanja potvrđuju ove nalaze i ukazuju na mnoštvo drugih poremećaja koji su vjerojatno uzročno-posljedično povezani s povećanim unosom BSP-a (neurorazvojni poremećaji, maligne bolesti, dijabetes, bolesti srca i jetre te štitne žlijezde).(17,18)
Insekticidi. U skupini insekticida se također nalaze kemijski spojevi koji utječu na funkciju endokrinog sustava. Iako su već tridesetak godina zabranjeni za uporabu još uvijek su prisutni u okolišu i ljudima. DDT je jedan od predstavnika iz navedene skupine. U istraživanju centra za zdravlje žena i djece američkog Instituta za javno zdravstvo u Berkeleyu, Kalifornija, utvrđeno je kako djevojčice koje su bile izložene ovom insekticidu tijekom prvih 14 godina života imaju pet puta veće izglede za nastanak karcinoma dojke u usporedbi sa skupinom koja nije bila izložena u navedenoj životnoj dobi.(19)
Ftalati. Određeni kemijski spojevi iz skupine endokrinih disruptora posjeduju potencijal androgenog djelovanja i utjecanja na razvoj muških reproduktivnih organa. Djelatnici već spomenutog američkog Nacionalnog instituta znanosti zdravlja okoliša (znanstveni tim Univerziteta u Ročesteru) su među prvima ukazali na povezanost ekspozicije ftalatima tijekom trudnoće i anomalija genitalija muške djece. Ftalati su prisutni u brojnim proizvodima opće potrošnje kao što su kozmetski preparati (lak za nokte, boja i lak za kosu, deodorani, šamponi). Prenatalna izloženost ftalatima može uzrokovati značajno smanjenje muškog obrasca ponašanja u dječaka.(20)
Prema nekim istraživanjima ulja lavande i čajevca također imaju androgeni i antiestrogeni učinak, te se kao posljedica njihovog redovitog korištenja (masaža, kozmetika) može javiti ginekomastija u pretpubertetskoj dobi.(21) Stoga se sve više koriste preparati na bazi ulja lavande i čajevca koji ne sadrže ftalate.Proteklih dvadesetak godina se uočava sve raniji početak puberteta koji je u djevojčica povezan s većom učestalosti karcinoma dojke u odrasloj dobi.(22)
Perfluoroktanoična kiselina (PFOA). Riječ je o kemijskom spoju koji se koristi u proizvodnji teflona (politetrafluoroetilen), koji prema laboratorijskim istraživanjima značajno remete razvoj žljezdanog tkiva dojke i laktaciju. U animalnim modelima je kategoriziran kao toksin i karcinogen. Riječ je o kemijskom spoju koji se nalazi kao kontaminant u vodi, hrani, tepisima koji su otporni na prljanje, sredstvima za čišćenje tepiha, odjeći, teflonskom posuđu, u okolišu tvornica koje proizvode kemikalije i u industrijskom otpadu. Prema istraživanju u SAD-u opća izloženost tom spoju je 98%.(23)
Usporivači vatre. Riječ je o nekolicini kemijskih spojeva koji se dodaju u tekstil, auto-sjedalice i poliuretanske jastuke s ciljem usporavanja širenja plamena u slučaju požara. Ovi spojevi se oslobađaju i mogu dospjeti u organizam udisanjem ili preko kože. Laboratorijska istraživanja na animalnim modelima ukazuju da ovi spojevi mogu uzrokovati tumore i hormonske promjene s posljedičnim poremećajim reproduktivnog i neurološkog razvoja.(24)
Kozmetika, odjeća, obuća, otapala, boje, sredstva za čišćenje. U proizvodnji kozmetike se koristi više od 75.000 različitih kemijskih spojeva, u obradi tekstila oko 8000 dok podataka o kemijskim spojevima koji se koriste u proizvodnji obuće nema.(25)
Sve češće se koristi tehnologija nanočestica (deodorani, obrada tekstila kojom se smanjuje gužvanje). Zbog svoje veličine, bez zapreka s lakoćom prodiru u organizam i još uvijek nije poznat njihov učinak na zdravlje. Kada je riječ o koži djece, potrebno je napomenuti da je potencijalni rizik od toksičnog i sistemskog djelovanja značajno veći nego u odraslih zbog toga što je propusnost gotovo dvostruka, a relativna površina (površina u odnosu na tjelesnu masu) je također višestruko veća (npr. novorođenče ima 7 puta veću relativnu površinu kože u odnosu na odraslu osobu). Nevjerojatni su rezultati istraživanja koja pokazuju da je u prvih mjesec dana, samo putem sredstava za njegu, novorođeno dijete bilo izloženo prosječno s 48 (+/- 18) različitih kemijskih spojeva.(26)
Nacionalne regulative o sigurnosnim standardima niti izdaleka ne pokrivaju ovako veliki broj kemijskih spojeva. Primjerice, 2009. godine Europska Unija izdaje Direktivu 1223/2009 kojom zabranjuje uporabu 1328 kemijskih spojeva koji se mogu pronaći u kozmetskim preparatima, dok o većini preostalih nema nikakvih podataka.(27)
Kada je riječ o hrani, nadomjescima hrane i vodi, osim već poznatih zagađenja teškim metalima, organskim ugljikovodicima, pesticidima i herbicidima, svakako treba voditi brigu o biološkom zagađenju (bakterije, virusi, gljivice i njima stvorenim toksinima) te sintetičkim proizvodima (konzervansima, zaslađivačima). Primjerice, dosta se pozornosti obraća na HMF (hidroksi-metil-furfural) koji nastaje u procesu zagrijavanja kukuruznog škroba pri proizvodnji sirupa (rasprostranjeno sladilo u bezalkoholnim pićima, biljnim sirupima, konditorskim proizvodima). Riječ je o spoju koji nastaje dehidracijom ugljikohidrata (događa se kod pečenja, kuhanja ili sušenja hrane) koji pojačava okus i hrani daje privlačniji izgled (Maillardova reakcija – karamelizacija). Iako epidemiološke studije ne upućuju ne štetne utjecaje na zdravlje, na oprez potiču laboratorijska istraživanja koja ukazuju da HMF ima citotoksični i genotoksični učinak.(28)
Zaključak
Živi organizam je dio ekosustava, postoji međusobna nedjeljivost i povezanost. Čovjek utječe na okoliš, ali i okoliš utječe na čovjeka, na sve segmente njegovog bića, od gensko-molekulskog do emocionalnog i socijalnog. Promjene su stalne, čini se sve brže.
Kada je riječ o ranom emocionalnom razvoju te razvoju komunikacije i govora potrebno je planirati i predano sprovoditi nacionalne programe koji sadrže elemente zdravstvenog prosvjećivanja i stvaranja zakonom zaštićenih standarda tijekom trudnoće i ranog djetinjstva, u skladu s Poveljom o zaštiti prava djece.
Također, nedvojbeno je od iznimnog značaja osigurati što manji unos potencijalno štetnih kemijskih spojeva tijekom trudnoće i ranog djetinjstva. S obzirom na mnoštvo štetnih supstanci kojima smo svakodnevno izloženi potrebno je osigurati posebne sigurnosne standarde za zaštitu spomenutih skupina i izraditi nacionalne preporuke koje bi omogućile roditeljima sigurniji odabir i smanjenje izloženosti potencijalno škodljivim čimbenicima. Prema iskustvima iz svijeta, nositelji ovih programa trebaju biti zavodi za javno zdravstvo i stručna društva u području medicine, agronomije, prehrambene biotehnologije, tekstilne i obućarske tehnologije te ekologije.
S obzirom na nedvojbeni dalekosežni povoljan etički i ekonomski učinak svega navedenog, potrebno je na makroekonomskoj razini ovim aktivnostima dati prioritet i svrstati ih s pozicije državnog troška u kategoriju iznimno unosnih investicija.
Literatura
23.White SS, et al. 2011. Gestational and chronic low-dose PFOA exposures and mammary gland growth and differentiation in three generations of CD-1 mice. Environ Health Perspect 119(8):1070-1076.
24.Stapleton HM, et al. 2011. Identification of flame retardants in polyurethane foam collected from baby products. Environ Sci Technol 45(12):5323-5331.
Sonja Jovančević, mag. logoped
Poliklinika za rehabilitaciju slušanja i govora SUVAG
Ulica kneza Ljudevita Posavskog 10, 10000 Zagreb
E-mail:jovancevics@gmail.com
Telefon:098/9441995
1Poliklinika za rehabilitaciju slušanja i govora SUVAG, Zagreb
2Pedijatrijska ordinacija prim. dr. sc. Milivoj Jovančević, 10000 Zagreb
Sažetak
Napretkom pedijatrije, genetike, epigenetike i ekologije sve su češći radovi koji se bave utjecajima okolišnih čimbenika na rani rast i razvoj djeteta. Različitost socijalnih i okolišnih čimbenika te brzina njihovih promjena ima odraza kako na rani rast i razvoj djeteta, tako i na razinu zdravlja tijekom cijelog života. Čini se da su središnji živčani sustav i imuni sustav izrazito osjetljivi na nepovoljne čimbenike u periodu ranog rasta i razvoja, te se posljedice promjena nerijetko vidljive u odrasloj dobi.
Ključne riječi: rani razvoj djeteta, okoliš, emocionalni razvoj, dijete
Key words: early child development, environment, emotional development, child
Nepovoljne čimbenike ranog rasta i razvoja moguće je razmatrati na globalnoj razini, na kojoj još uvijek dominiraju deficitarne bolesti, pothranjenost, nedostatna kognitivna stimulacija, maternalna depresija, institucionalizacija, izloženost nasilju i zarazne bolesti (malarija i HIV). Svakako je siromaštvo i socijalno-ekonomska nejednakost zajednički nazivnik navedenih utjecaja. Načelno, izloženost psihosocijalnim rizicima utječe i na rani razvoj mozga i posljedično na cjelokupni razvoj djeteta. Nejednakosti imaju utjecaja od trenutka začeća. Kumulativno djelovanje rizičnih čimbenika povećajavaju nejednakosti u daljnjem razvoju i dosegnutim razinama zdravlja pojedinca. O globalnoj razini problema postoji veliki broj studija i akcijskih planova međunarodnih organizacija koje skrbe o zdravlju.
U razvijenim regijama su rizični čimbenici značajno drugačiji, te dominiraju problemi funkcioniranja obitelji u visoko industrijaliziranim društvima i izloženosti brojnim toksinima iz okoliša.
Nepovoljni čimbenici na rani emocionalni razvoj, razvoj govora i komunikacije
Razvoj djeteta prije i poslije rođenja čini kompleksan sustav promjena koje odigravaju veliku ulogu u djetetovom životu i njegovom daljnjem razvoju. Već nakon poroda dijete i majka započinju specifičnu vrstu komunikacije. Ta je komunikacija u većini slučajeva takva da omogućuje razvoj bliskog emocionalnog odnosa. Važno je napomenuti da već od samog početka i dijete i mama utječu jedno na drugo, nastoje se jedno drugome prilagoditi i stvoriti više ili manje usklađen sistem međusobne regulacije. Time se utire baza procesa privrženosti koji se najeksplicitnije može vidjeti krajem prve godine života djeteta.(1)
Roditelji na potrebe i signale djeteta katkad odgovore adekvatno, ponekad neprimjereno ili u nedovoljnoj mjeri, a nekad ih u potpunosti zanemare. Ovisno o načinu na koji roditelji najčešće odgovaraju na signale svog djeteta, ono razvija siguran ili nesiguran tip privrženosti. Razvoj različitih oblika privrženosti ovisi o načinu na koji se odvija ta komunikacija i odnos između djeteta i roditelja.(2)
Ono što je postignuto u ranom djetinjstvu ima dugoročne posljedica za pojedinca i društvo. Prvih nekoliko godina djetetovog razvoja ima značajne posljedice za društvo u cjelini. Djeca kojima je pružena odgovarajuća njega uspješnija su u školi te imaju bolje predispozicije za uspješniji razvoj vještina potrebnih za samostalnost, osobito u svjetlu tržišne i globalne ekonomije. Ulaganje u zdravi rani razvoj djeteta preduvjet je ljudskog i ekonomskog razvoja.(3)
Djeca koja su rođena siromašna, koja žive u nehigijenskim uvjetima, koja su slabije mentalno stimulirana ili imaju lošu prehranu u svojim prvim godinama, imaju tendenciju lošijeg usvajaja i stjecanja vještina potrebnih za daljnje školovanje. Na radnom mjestu oni su u mogućnosti obavljati samo nekvalificirane poslove i zaraditi najniže plaće. Kad kao odrasli ljudi i oni sami imaju svoju djecu, ciklus naslijeđenog siromaštva započinje i ponavlja se kroz generacije.(3)
Ulaganje u rani razvoj djeteta ima vrlo moćan utjecaj i dugoročne prednosti koje smanjuju jaz između obitelji s visokim i niskim primanjima. U kreiranju obrazovne politike, pomaganje maloj djeci iz ugroženih i siromašnih obitelji ima najveći društveno korisni učinak.(3)
Razvojem dječjeg govora stvara se veoma važan emocionalni kontakt s okolinom. Djeca predškolske dobi koriste i verbalnu i neverbalnu komunikaciju. Za sporazumijevanje s ljudima koji ih okružuju moraju se koristiti gestom, mimikom i govorom. Što su djeca starija, više će koristiti govor da bi izrazili svoja raspoloženja, želje i potrebe.(4)
Koliko će govor djeteta biti razvijen ovisi od uvjeta u kojima odrasta, što podrazumijeva socio-ekonomski status roditelja, zdravlje djeteta, brigu roditelja za dijete, motivaciju od ostalih koji su uključeni u odgoj djece (npr. odgajatelji) i dr.
Do usporenog govora, odnosno sporijeg razvoja govora može doći iz više razloga:(4)
- djeca koja žive od rođenja u domovima za nezbrinutu djecu, zaostaju u pogledu razvoja govora, kasnije progovaraju, a i rječnik im je oskudniji;
- dugotrajna oboljenja mogu utjecati na usporen razvoj, jer se zbog bolesti smanjuje interes za govor;
- nagluhost i gluhoća ozbiljno mogu ugroziti razvoj govora, jer je smanjena mogućnost za oponašanje, a nema ni adekvatnog potkrepljenja koje dolazi od vlastitog slušanja glasa;
- blizanci sporije progovaraju nego druga djeca, jer se suviše oslanjaju jedno na drugo i podražavaju se međusobno, a ne okolinu;
- na razvoj govora utječe i socioekonomski status roditelja.
Govor i jezik pripadaju najsavršenijim i najsloženijim ljudskim sposobnostima. Različiti čimbenici mogu uzrokovati kašnjenja i poremećaje u njihovu razvoju, premda je samo manji broj onih koji uzrokuju trajna odstupanja.(5)
Razvoj izgovora kod djece određenog jezika protječe predvidljivim tijekom, uz male individualne razlike, usporedno s razvojem rječnika i niza drugih obilježja.(6)
Kako bi taj razvoj protekao uredno, moraju biti ispunjeni određeni preduvjeti: uredni sluh i vid, prosječne spoznajne sposobnosti, motorička spretnost i odsutnost orofacijalnih organskih promjena. Budući da se izgovor uči slušajući i gledajući sugovornike (u najranijoj dobi je to obitelj), neizostavan je i taj čimbenik.(7)
Prijevremeno rođenje jedan je od najznačajnijih rizičnih čimbenika za rast i razvoj djece, posebno neurološki, spoznajno te govorno-jezično.
Djeca koja odrastaju u domovima za nezbrinutu djecu postižu sustavno lošije rezultate na ispitanim mjerama kognitivnog statusa u usporedbi s djecom koja odrastaju s oba roditelja. Na pojedinim mjerama domska djeca također postižu lošije rezultate i od djece koja rastu s jednim roditeljem. Značajnih razlika između djece koja odrastaju s jednim i oba roditelja nema. Također se pokazalo da postoje spolne razlike u dječjim reakcijama na odrastanje bez roditelja.(8)
Samo multidisciplinarnim sustavnim praćenjem koje uključuje neuropedijatre, logopede, psihologe, defektologe i prema potrebi druge stručnjake, od najranije dobi, u odgovarajućim vremenskim intervalima (razmotrenima i određenima s obzirom na obilježja neurokognitivnog razvoja), moguće je prevenirati ili ublažiti nastanak većih teškoća i razvojnih poremećaja te osigurati kvalitetan razvoj i rast sve djece, a posebno one s različitim prenatalnim i perinatalnim neurorizičnim čimbenicima.(9)
Dijete iz ranog odnosa s roditeljima stvara određena pravila i očekivanja, koja će dalje prenositi i na druge odnose u budućnosti. Sve to uvelike utječe na njegove osjećaje vlastite vrijednosti, vjerovanja i očekivanja o sebi, tumačenje ponašanja drugih, njegovu sposobnost za razvoj primjerenih međuljudskih odnosa, kao i osjećaj sigurnosti u svijetu koji ga okružuje.
Utjecaj toksina iz okoliša na rast i razvoj
Proteklih desetljeća se bilježi eksponencijalni rast razvoja industrijskih tehnologija što ima za posljedicu sve veći broj različitih kemijskih spojeva s kojima se sureće čovjek od trenutka začeća. Neraskidiva povezanost okoliša i čovjeka se očituje u sve izraženijim promjenama okoliša s jedne strane, no s druge strane okolišne promjene utječu na zdravlje čovjeka. U nekim studijama se procjenjuje da u oko 85% bolesti postoji značajan utjecaj okolišnih čimbenika. Načelno, procjena utjecaja je značajno otežana zbog brojnosti i raznovrsnosti kemijskih spojeva te varijabilnosti duljine i ukupne količine ekspozicije. I konačno, postoji razlika u specifičnosti učinka s obzirom na razvojni stadij čovjeka pri čemu su period od začeća i prve godine nakon rođenja najosjetljiviji i vjerojatno imaju cjeloživotne učinke.
Razvidno je da se radi o iznimno važnoj i složenoj problematici za čije je ovladavanje potreban dobro organiziran sustav i mehanizmi javnozdravstvenog djelovanja. Kao primjer može poslužiti rad Nacionalnog instituta znanosti zdravlja okoliša (National Institute of Environmental Health Sciences) u SAD-u, koji djeluje unutar Nacionalnog instituta za zdravlje (National Institute of Health). Ova ustanova objedinjuje veliki broj ustanova koje se bave bazičnim i kliničkim istraživanjima (12 sveučilišta), organizira znanstveno-istraživačke programe, edukaciju i u suradnji s industrijom i zakonodavcima poduzima mjere zaštite sukladno najnovijim rezultatima istraživanja.
Okoliš i epigenetika
Epigenetika proučava promjene u ekspresiji gena, bez da postoji neposredna promjena genskog koda (materijala). Neke epigenetske promjene su dio normalnih procesa razvoja i starenja, no znanstvenici koji se bave zdravljem okoliša pokušavaju istražiti moguće negativne okolišne čimbenike i mehanizme koji uzrokuju negativne epigenetske promjene. Riječ je o složenim studijama koje analiziraju utjecaj okolišnih čimbenika na staničnim kulturama. Istovremeno, zapažene promjene koreliraju s kliničkim zapažanjima – kako koreliraju s rastom, razvojem i zdravljem čovjeka. Krajnji cilj je izraditi mapu epigenoma normalnih ljudskih tkiva i stanica temeljem koje se usporedbom mogu izučavati promjene uzrokovane nepovoljnim okolišnim čimbenicima.
Najznačajniji kemijski toksini
Zagađenje zraka. Zrak u velikim urbanim centrima je kontaminiran visokim razinama produkata izgaranja goriva (benzin, nafta) i drugih fosilnih goriva. U gradskim središtima je veća učestalost bolesti dišnih puteva djece (alergijske bolesti, infekcije). Brojne studije ukazuju na uzročno-posljedičnu povezanost pri čemu je utjecaj zagađenog zraka veći od prenapučenosti, boravka u prostoru sa zatvorenim sustavom klimatizacije i manjim vremenom boravka na otvorenim prostorima. Zanimljive su i dvije studije koje pokazuju da djeca koja su potencijalno izložena većim koncenracijama ovih polutanata (New York), u usporedbi s djecom koja žive u područjima s niskim zagađenjem postižu lošije rezultate na testovima inteligencije u dobi od 5 godina.(10) Nešto kasnije, ista skupina autora pokazuje u drugoj studiji da rizična skupina djece iste dobi ima više razine anksioznosti, depresije i poteškoća održavanja pažnje.(11)
Dioksini (poliklorirani dibenzodioksini). Riječ je o ekološki nerazgradivim kemijskim spojevima koji nastaju kao nusproizvod u nekim industrijskim procesima - naročito u onim kojim se koristi spaljivanje materijala koji sadrže klor (proizvodnja PVC-a, taljenje metala, spaljivanje otpada), izbjeljivanje klorom, herbicidima i kao posljedica prirodonih procesa (vulkani, šumski požari). Najznačajniji putevi unosa su konzumacija mesa, mliječnih proizvoda i ribe. U duhanskom dimu se također nalaze značajne količine dioksina. Riječ je o kemijskim spojevima koji imaju kumulativno djelovanje i mogući učinci na zdravlje su brojni. Iz literature valja izdvojiti podatke o utjecaju na kožu (klorakne – kod visoke ekspozicije), strukturu zubne cakline u djece, bolesti središnjeg i perifernog živčanog sustava, štitne žlijezde, imunog sustava, nastanka endometrioze i dijabetesa. Načelno je riječ o karcinogenom i teratogenom spoju. U povijesti su se nažalost događali brojni incidenti s industrijskim postrojenjima uslijed kojih je došlo do masivne kontaminacije ljudi, životinja i biljaka s teškim posljedicama.
Kada je riječ o djeci najmlađe dobi, akumulacija dioksina započinje već tijekom trudnoće placentarnim prijenosom i nastavlja se dojenjem. Danska studija o utjecaju polikloriranog bifenila (PCB) – podvarijante dioksina je pokazala da su veće razine dioksina u umbilikalnoj krvi i majčinom mlijeku povezane s većom učestalosti upala srednjeg uha i vodenih kozica.(12) Stoga je Svjetska zdravstvena organizacija donijela preporuke o maksimalnom dnevnom, tjednom i godišnjem unosu dioksina temeljem preporučenih količina namirnica koje sadržavaju ovaj spoj.(13)
Zabrinutost izazivaju studije koje ukazuju na sve veću učestalost dijabetesa, debljine, astme i autizma u proteklih par desetljeća. Postoje utemeljene sumnje da su ove bolesti češće u djece koja su dulje dojena, a čije majke žive u područjima gdje postoji visoka ekspozicija dioksinima. Dodatnu zabrinutost donose podaci o omjeru majčinog unosa dioksina u odnosu na tridesetak puta veći unos u djeteta putem majčinog mlijeka.(14)
Endokrini disruptori. Sve je veći broj znanstvenih istraživanja koja ukazuju da određeni kemijski spojevi, znani kao endokrini disruptori, mogu imitirati hormonsko djelovanje ili utjecati na djelovanje tjelesnih hormona. Najčešće imitiraju djelovanje estrogenih hormona i mogu se pronaći u brojnim proizvodima namijenjenim za široku uporabu kao što su plastične boce i posude, limenke, deterdženti, usporivači vatre, igračke, kozmetika i pesticidi. Navedeni spojevi imaju potencijal promjene hormonske ravnoteže koja je nužna za normalan rast i razvoj.(15)
Bisfenol A (BPA). Riječ je o vrlo rasprostranjenom spoju koji se se koristi u proizvodnji predmeta od plastike i epoksi-smola. Laboratorijska istraživanja pokazuju nedvojbeni utjecaj na reproduktivne organe, središnji živčani sustav, uzrokuje prijevremeno spolno sazrijevanje, poremećaj u razvoju žljezdanog tkiva dojke, razini testosterona i spermatogenezi te utjecaj na poremećaj ponašanja (povećava agresivnost).(16) Klinička istraživanja potvrđuju ove nalaze i ukazuju na mnoštvo drugih poremećaja koji su vjerojatno uzročno-posljedično povezani s povećanim unosom BSP-a (neurorazvojni poremećaji, maligne bolesti, dijabetes, bolesti srca i jetre te štitne žlijezde).(17,18)
Insekticidi. U skupini insekticida se također nalaze kemijski spojevi koji utječu na funkciju endokrinog sustava. Iako su već tridesetak godina zabranjeni za uporabu još uvijek su prisutni u okolišu i ljudima. DDT je jedan od predstavnika iz navedene skupine. U istraživanju centra za zdravlje žena i djece američkog Instituta za javno zdravstvo u Berkeleyu, Kalifornija, utvrđeno je kako djevojčice koje su bile izložene ovom insekticidu tijekom prvih 14 godina života imaju pet puta veće izglede za nastanak karcinoma dojke u usporedbi sa skupinom koja nije bila izložena u navedenoj životnoj dobi.(19)
Ftalati. Određeni kemijski spojevi iz skupine endokrinih disruptora posjeduju potencijal androgenog djelovanja i utjecanja na razvoj muških reproduktivnih organa. Djelatnici već spomenutog američkog Nacionalnog instituta znanosti zdravlja okoliša (znanstveni tim Univerziteta u Ročesteru) su među prvima ukazali na povezanost ekspozicije ftalatima tijekom trudnoće i anomalija genitalija muške djece. Ftalati su prisutni u brojnim proizvodima opće potrošnje kao što su kozmetski preparati (lak za nokte, boja i lak za kosu, deodorani, šamponi). Prenatalna izloženost ftalatima može uzrokovati značajno smanjenje muškog obrasca ponašanja u dječaka.(20)
Prema nekim istraživanjima ulja lavande i čajevca također imaju androgeni i antiestrogeni učinak, te se kao posljedica njihovog redovitog korištenja (masaža, kozmetika) može javiti ginekomastija u pretpubertetskoj dobi.(21) Stoga se sve više koriste preparati na bazi ulja lavande i čajevca koji ne sadrže ftalate.Proteklih dvadesetak godina se uočava sve raniji početak puberteta koji je u djevojčica povezan s većom učestalosti karcinoma dojke u odrasloj dobi.(22)
Perfluoroktanoična kiselina (PFOA). Riječ je o kemijskom spoju koji se koristi u proizvodnji teflona (politetrafluoroetilen), koji prema laboratorijskim istraživanjima značajno remete razvoj žljezdanog tkiva dojke i laktaciju. U animalnim modelima je kategoriziran kao toksin i karcinogen. Riječ je o kemijskom spoju koji se nalazi kao kontaminant u vodi, hrani, tepisima koji su otporni na prljanje, sredstvima za čišćenje tepiha, odjeći, teflonskom posuđu, u okolišu tvornica koje proizvode kemikalije i u industrijskom otpadu. Prema istraživanju u SAD-u opća izloženost tom spoju je 98%.(23)
Usporivači vatre. Riječ je o nekolicini kemijskih spojeva koji se dodaju u tekstil, auto-sjedalice i poliuretanske jastuke s ciljem usporavanja širenja plamena u slučaju požara. Ovi spojevi se oslobađaju i mogu dospjeti u organizam udisanjem ili preko kože. Laboratorijska istraživanja na animalnim modelima ukazuju da ovi spojevi mogu uzrokovati tumore i hormonske promjene s posljedičnim poremećajim reproduktivnog i neurološkog razvoja.(24)
Kozmetika, odjeća, obuća, otapala, boje, sredstva za čišćenje. U proizvodnji kozmetike se koristi više od 75.000 različitih kemijskih spojeva, u obradi tekstila oko 8000 dok podataka o kemijskim spojevima koji se koriste u proizvodnji obuće nema.(25)
Sve češće se koristi tehnologija nanočestica (deodorani, obrada tekstila kojom se smanjuje gužvanje). Zbog svoje veličine, bez zapreka s lakoćom prodiru u organizam i još uvijek nije poznat njihov učinak na zdravlje. Kada je riječ o koži djece, potrebno je napomenuti da je potencijalni rizik od toksičnog i sistemskog djelovanja značajno veći nego u odraslih zbog toga što je propusnost gotovo dvostruka, a relativna površina (površina u odnosu na tjelesnu masu) je također višestruko veća (npr. novorođenče ima 7 puta veću relativnu površinu kože u odnosu na odraslu osobu). Nevjerojatni su rezultati istraživanja koja pokazuju da je u prvih mjesec dana, samo putem sredstava za njegu, novorođeno dijete bilo izloženo prosječno s 48 (+/- 18) različitih kemijskih spojeva.(26)
Nacionalne regulative o sigurnosnim standardima niti izdaleka ne pokrivaju ovako veliki broj kemijskih spojeva. Primjerice, 2009. godine Europska Unija izdaje Direktivu 1223/2009 kojom zabranjuje uporabu 1328 kemijskih spojeva koji se mogu pronaći u kozmetskim preparatima, dok o većini preostalih nema nikakvih podataka.(27)
Kada je riječ o hrani, nadomjescima hrane i vodi, osim već poznatih zagađenja teškim metalima, organskim ugljikovodicima, pesticidima i herbicidima, svakako treba voditi brigu o biološkom zagađenju (bakterije, virusi, gljivice i njima stvorenim toksinima) te sintetičkim proizvodima (konzervansima, zaslađivačima). Primjerice, dosta se pozornosti obraća na HMF (hidroksi-metil-furfural) koji nastaje u procesu zagrijavanja kukuruznog škroba pri proizvodnji sirupa (rasprostranjeno sladilo u bezalkoholnim pićima, biljnim sirupima, konditorskim proizvodima). Riječ je o spoju koji nastaje dehidracijom ugljikohidrata (događa se kod pečenja, kuhanja ili sušenja hrane) koji pojačava okus i hrani daje privlačniji izgled (Maillardova reakcija – karamelizacija). Iako epidemiološke studije ne upućuju ne štetne utjecaje na zdravlje, na oprez potiču laboratorijska istraživanja koja ukazuju da HMF ima citotoksični i genotoksični učinak.(28)
Zaključak
Živi organizam je dio ekosustava, postoji međusobna nedjeljivost i povezanost. Čovjek utječe na okoliš, ali i okoliš utječe na čovjeka, na sve segmente njegovog bića, od gensko-molekulskog do emocionalnog i socijalnog. Promjene su stalne, čini se sve brže.
Kada je riječ o ranom emocionalnom razvoju te razvoju komunikacije i govora potrebno je planirati i predano sprovoditi nacionalne programe koji sadrže elemente zdravstvenog prosvjećivanja i stvaranja zakonom zaštićenih standarda tijekom trudnoće i ranog djetinjstva, u skladu s Poveljom o zaštiti prava djece.
Također, nedvojbeno je od iznimnog značaja osigurati što manji unos potencijalno štetnih kemijskih spojeva tijekom trudnoće i ranog djetinjstva. S obzirom na mnoštvo štetnih supstanci kojima smo svakodnevno izloženi potrebno je osigurati posebne sigurnosne standarde za zaštitu spomenutih skupina i izraditi nacionalne preporuke koje bi omogućile roditeljima sigurniji odabir i smanjenje izloženosti potencijalno škodljivim čimbenicima. Prema iskustvima iz svijeta, nositelji ovih programa trebaju biti zavodi za javno zdravstvo i stručna društva u području medicine, agronomije, prehrambene biotehnologije, tekstilne i obućarske tehnologije te ekologije.
S obzirom na nedvojbeni dalekosežni povoljan etički i ekonomski učinak svega navedenog, potrebno je na makroekonomskoj razini ovim aktivnostima dati prioritet i svrstati ih s pozicije državnog troška u kategoriju iznimno unosnih investicija.
Literatura
- Pernar M, Frančišković T. Psihološki razvoj čovjeka. Rijeka.2008;50.
- Nasilna ponašanja-Priručnik zašto je ljubav važna. Poliklinika za zaštitu djece. Copyright 2008-2011. Dostupno na: https://www.poliklinika-djeca.hr/publikacije/nasilna-ponasanja-mladih-zasto-je-ljubav-vazna
- Young ME. Addressing and Mitigating Vulnerability Across the Life Cycle: The Case for Investing in Early Childhood. UNDP Human Development Report Office. 2014;50.
- Babić M. Razvojna Psihologija 1 – Psihologija predškolskog djeteta. Pedagoška akademija. Sarajevo. 1996.
- Templin M.C. Certain language skills in children. University of Minnesota Press. Minneapolis.1957.
- Lof G.L. Confusion about speech sound norms and their use. Thinking Publications Online Conference. www.thinkingpublications.com/LangConf04/OLCIntro.html Accessed April 21 2004.
- Bowen C. Children's speech sound disorders: Questions and answers. Retrieved from https://www.speech-language-therapy.com/phonol-and-artic.htm on (date). 2004.
- Miljević-Riđički R, Pavin Ivanec T. Važnost socijalnog konteksta za kognitivni razvoj predškolske djece – usporedba kognitivne uspješnosti djece koja odrastaju u različitom obiteljskom i institucionalnom okruženju. Naklada slap 2009;317.
- Tesari H, Lenček M, Klarić-Šimić A, Kolundžić Z. Utjecaj prematuriteta na razvoj izgovornog sustava u djece. Paediatria croat. 2008;52.
- Perera FP, et al. 2009. Prenatal airborne polycyclic aromatic hydrocarbon exposure and child IQ at age 5 years. Pediatrics 124(2):e195-202.
- Perera FP, et al. 2011. Polycyclic aromatic hydrocarbons-aromatic DNA adducts in cord blood and behavior scores in New York City children. Environ Health Perspect 119(8):1176-1181.
- (Weisglas-Kuperus N, et al. 2004. Immunological effects of environmental exposure to polychlorinated biphenyls and dioxins in Dutch school children. Toxicol Lett 1;149(1-3):281-285.
- WHO Consultation Group. Consultation on assessment of the health risks of dioxins; re-evaluation of the tolerable daily intake (TDI): Executive summary. Food Additives and Contaminants 2000:17:223-240.
- Lorber, M. AND L. Phillips. Journal Article: Infant Exposure to Dioxin-Like Compounds in Breast Milk. ENVIRONMENTAL HEALTH PERSPECTIVES 110:A325-A332, (2002).) (https://www.breastfeeding-and-autism.net/)
- Schug TT, et al. 2011. Endocrine Disrupting Chemicals and Disease Susceptibility. J Steroid Biochem Mol Biol; doi:10.1016/j.jsbmb.2011.08.007 [Online 28 August 2011].
- Vom Saal FS, et al. 2005. An extensive new literature concerning low-dose effects of bisphenol A shows the need for a new risk assessment. Environ Health Perspect 113(8):926-933.
- Assessing exposure of young children to common endocrine-disrupting chemicals in the home environment: a review and commentary of the questionnaire-based approach.English K, Healy B, Jagals P, Sly PD.Rev Environ Health. 2015;30(1):25-49.
- Cohn BA, et al. 2007. DDT and breast cancer in young women: New data on the significance of age at exposure. Environ Health Perspect 115(10):1406-1414.
- Swan SH, et al. 2010. Prenatal phthalate exposure and reduced masculine play in boys. Int J Androl 33(2):259-269
- Prepubertal Gynecomastia Linked to Lavender and Tea Tree Oils Derek V. Henley, Ph.D., Natasha Lipson, M.D., Kenneth S. Korach, Ph.D., and Clifford A. Bloch, M.D.N Engl J Med 2007; 356:479-485February 1, 2007.
23.White SS, et al. 2011. Gestational and chronic low-dose PFOA exposures and mammary gland growth and differentiation in three generations of CD-1 mice. Environ Health Perspect 119(8):1070-1076.
24.Stapleton HM, et al. 2011. Identification of flame retardants in polyurethane foam collected from baby products. Environ Sci Technol 45(12):5323-5331.
- Clement, Anna Maria, and Clement, Brian, Killer Clothes: How Seemingly Innocent Clothing Choices Endanger Your Health . . . And How to Protect Yourself! Hippocrates Publications, 2011. p. 75.
- Clin Pediatr (Phila). 1991 May;30(5):286-9. Newborn chemical exposure from over-the-counter skin care products. Cetta F, Lambert GH, Ros SP.
- https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2009:342:0059:0209:EN:PDF
- Mol Nutr Food Res. 2011 May;55(5):667-78. Epub 2011 Apr 4. Toxicology and risk assessment of 5-Hydroxymethylfurfural in food. Abraham K, Gürtler R, Berg K, Heinemeyer G, Lampen A, Appel KE.
Sonja Jovančević, mag. logoped
Poliklinika za rehabilitaciju slušanja i govora SUVAG
Ulica kneza Ljudevita Posavskog 10, 10000 Zagreb
E-mail:jovancevics@gmail.com
Telefon:098/9441995
Razvijanje otpornosti kod djece
Milivoj Jovančević, Renata Miljević Riđički, Sonja Jovančević
Adresa za dopisivanje:
Izv. prof. dr. sc. Milivoj Jovančević, dr. med.
Učiteljski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Savska cesta 77, 10000 Zagreb
e-mail: mjovance@gmail.com
SAŽETAK
Pristup temeljen na otpornosti prenosi pozornost s nedostataka i nepovoljnih okolnosti na rast i osnaživanje. Postavlja pitanje što djecu koja se suočavaju s poteškoćama navodi da rastu zdrava i budu uspješna, umjesto da se bavi pitanjem što sprečava takvu djecu da postanu uspješna. Proučavanjem djece koja su izvrsno napredovala i postigla uspjeh u raznim vidovima svog razvoja, unatoč negativnim životnim okolnostima u kojima su rasla, pristup temeljen na otpornosti doveo je do novog promišljanja načina na koji možemo njegovati uspješnost i zdrav razvoj djece. Pokazuje da možemo dati bolju podršku razvoju i dobrobiti djece tako da se usredotočimo na njihove snage, a ne na njihove slabosti. Razmatrajući teorijski koncept i praktična iskustva vezana za značaj i izgradnju socijalne i emocionalne otpornosti na nepovoljne čimbenike sa stajališta holističkog pristupa zdravlju djece, nameće se potreba njegove razrade u području tjelesnog rasta i razvoja djece. Upravo zbog nedjeljivosti komponenti tjelesnog, psihičkog, socijalnog i edukacijskog zdravlja postoji nužnost inkorporiranja koncepta otpornosti u doktrinu socijalne i preventivne pedijatrije. Zbog međusobnog utjecaja razvojnih čimbenika ova zadaća predstavlja veliki izazov u unapređenju pedijatrijske struke i zdravlja djece.
Ključne riječi: Otpornost, preventivni programi, čimbenici zaštite
Uvod
Termin „otpornost“ (engl. resilience) potiče od latinskog glagola resilire što znači skloniti, (po)vratiti se, odskočiti. Otpornost predstavlja opći koncept koji se u širem smislu može definirati kao sposobnost dinamičnog sustava da podnese ili se oporavi od vanjskih utjecaja koji ugrožavaju stabilnost, održivost ili razvoj(Masten, 2007.: 921-930), (Masten, 2011.: 141-154), (Masten, 2013.: 579-607)Ovaj se koncept široko koristi u ekologiji, inženjerstvu, komunikacijama, upravljanju u kriznim situacijama i mnogim drugim područjima. Kada je riječ o znanosti koja se bavi čovjekovim razvojem, otpornost označava procese koji omogućavaju pozitivnu prilagodbu i daljnji razvoj unatoč nepovoljnim utjecajima. Riječ je o dinamičnom procesu pozitivne prilagodbe i kapacitetu koji omogućava uspješne životne ishode unatoč izloženosti visokim rizicima. Otpornost je reakcija osobe usmjerena na savladavanje neke nevolje i izvora stresa koja osobi donosi konstruktivnu prilagodbu na nepovoljnosti, čime ona uspijeva preživjeti rizik i odolijevati mu svojim snagama i nastojanjima da prevlada stresnu situaciju.
U istraživanjima psihosocijalnog funkcioniranja djece u Hrvatskoj razvoju otpornosti ne posvećuje se dovoljno pozornosti (Maurović, 2015.), premda je tema vrlo značajna za sve koji iz psihosocijalne perspektive rade s djecom.
Razvijanje otpornosti kod male djece
Sustavna istraživanja otpornosti u djece imaju svoje korijene u istraživanjima vulnerabilnosti i rizicima koji bi mogli biti uzrokom nastanka duševnih bolesti (Masten, 2007.:921-930), (Sapienza i Masten, 2011.:267-273).
Istraživanja su bila usmjerena na populaciju djece iz obitelji u kojima su bili izloženi stresu, psihičkim bolestima, socijalnoj patologiji i siromaštvu. Začetnici ovih projekata Norman Garmezy, Lois Murphy, Michael Rutter, Arnold Sameroff i Emmy Werner su temeljili svoj rad na proučavanju šireg područja ranog razvoja i kliničkih znanosti u procjeni duševnih poremećaja. Upravo je u ovakvom, integrativnom pristupu začeta znanstvena disciplina razvojne otpornosti, uz istodobnu ekspanziju istraživanja u području razvojne psihopatologije (Masten, 2006.:47-54).
Neurobiološka istraživanja u području otpornosti donose nove spoznaje o razvoju i plasticitetu mozga, o utjecaju stresa na njegov razvoj i o međuovisnosti nasljeđa i ranih iskustava (doživljaja). Za očekivati je da će ove spoznaje značajno utjecati na znanost o otpornosti i preventivnoj medicini (Cicchetti, 2007.:145-154),(Cicchetti i Curtis,2007.), (Sapienza i Masten,2011.:267-273), (Sapienza i Masten,2011.:267-273), (Rutter,2006.:1-12), (Kim-Cohen i Gold,2009.:138-142).
Sve su brojnija istraživanja genskih čimbenika na ponašanje i razvoj djece. Prvi radovi su ukazivali da određena genska obilježja utječu na psihološki razvoj djece, jednako kao i vanjski utjecaji. Definiran je veći broj genskih obilježja koji imaju utjecaja na razinu otpornosti te na konačni ishod nepovoljnih utjecaja u periodu ranog rasta i razvoja (Kim-Cohen, Moffitt, Caspi i Taylor, 2004.: 651-668 ).
No odnedavno se žarište zanimanja pomiče ka spoznaji da nije riječ o neovisnim čimbenicima, te je sve više podataka o složenim procesima međudjelovanja okolišnih čimbenika i staničnih procesa na molekulskoj razini (Cicchetti i Blender,2006.: 248-258), (Gottlieb, 2006.:1-11.), (Masten,2007.:921-930), (Sameroff, 2010.:6-22).
Posebna se pozornost posvećuje izučavanju utjecaja molekulskih varijacija unutar pojedinog gena. Posljedične biološke različitosti nemaju neposrednog utjecaja na ishod nepovoljnih čimbenika, već definiraju razinu vulnerabilnosti/otpornosti pojedinih sustava na stresne utjecaje (Sameroff, 2010.: 6-22).
Ilustrativna su istraživanja na skupini djece koja su u ranoj dobi doživjela teške oblike zanemarivanja i zlostavljanja. Naime jedan dio ove djece, unatoč nepovoljnim utjecajima, ima uredan daljnji psihosocijalni razvoj. Uočeno je da postoji poveznica između funkcijskih varijacija monoamino oksidaze A (MAOA) – enzima koji regulira metabolizam neurotransmitera, pri čemu su varijacije s nižom razinom aktivnosti bila u većem riziku za poremećaj u razvoju (asocijalno ponašanje). U skupini djece koja nisu bila izložena zlostavljanju nije uočena povezanost učestalosti asocijalnog ponašanja i nižih razina MAOA; dakle tek kombinacija genske vulnerabilnosti i zlostavljanje u ranom djetinjstvu čine visoki rizik za nastanak asocijalnog ponašanja (Caspi, McClay i Moffitt, 2002.: 851-854).
Djeca koja imaju jednu ili dvije kopije genskih biljega povezanih s manje učinkovitom varijacijom serotonina također iskazuju povećanu učestalost asocijalnog ponašanja ukoliko su doživjeli traumatska iskustva u djetinjstvu (Caspi, Sugden, Moffitt i sur., 2003.:386-389).
Utjecaj traumatskih događaja na nastanak asocijalnog ponašanja je povezan i sa genskim varijacijama transportnog sustava MAOA, dok je pojavnost depresije u navedenoj skupini povezana s genskim varijacijama transportnog sustava serotonina (Cicchetti, Rogosch i Thibodeau, 2012.:907-928), (Kim-Cohen, Caspi i Taylor i sur., 2006.:903-913), (Karg, Burmeister, Shedden i Sen,2011.:444-454).
U psihoterapijskom radu s traumatiziranom djecom nastoji se potaknuti eksternaliziranje poteškoća. U djece kod koje se ne uspijeva postići eksternalizacija češće su genske varijacije manje aktivnog dopamina. Sukladno tome, čini se da genska obilježja imaju utjecaja i na učinkovitost preventivnih i terapijskih programa (Bakermans-Kranenburg, Van Ijzendoorn, Pijlman, Mesman i Juffer, 2008.:293), (Cicchetti, Rogosch i Toth, 2011.:357-372).
Psihosocijalna otpornost u kontekstu ranog razvoja
Brze socijalne, gospodarske i tehnološke promjene koje se danas događaju u svijetu izlažu djecu dosad neviđenim pritiscima i izazovima u vrlo ranoj dobi, dok su još iznimno ranjiva. Povećanje mobilnosti, urbanizacija i individualizam oslabljuju društvenu povezanost i podršku koju su djeca nekad imala, što dovodi do slabljenja njihove emocionalne sigurnosti i osjećaja dobrobiti. Takva se kretanja očituju u sve većem broju djece koja žive u svijetu gdje vladaju promjenjive obiteljske strukture i fluidniji bračni odnosi, u kojem dolazi do raspada susjedskih odnosa i odnosa u široj obitelji, slabljenja institucija u zajednici, širenja straha od nasilja, neobuzdane konkurentnosti, pretjerane potrošačke groznice, rasta društvene nejednakosti te manipulacije medijima (Layard i Dunn, 2009.), (Collishaw, Maughan, Goodman i Pickles, 2004.:1350–62). Zauzetost vlastitom osobnošću i uspjehom te posljedični neobuzdani materijalizam, koji James (James, 2007.) naziva ‘affluenza’, nagrizaju prodruštvena obilježja poput empatije, ljubaznosti i brige za druge. Takvo stanje proširuje i jaz između odraslih i djece u smislu vremena koje djeca provode s odraslima, u odnosu na ono koje provode sa svojim vršnjacimaLayard i Dunn, 2009.), (Collishaw, Maughan, Goodman i Pickles, 2004.:1350–62), (James, 2007.), (Palmer,2006.)
Oko 20% djece ima problema s duševnim zdravljem tijekom bilo koje godine života, (Worl Health Organisation, 2011.) a jedno od petero djece moglo bi iskusiti psihološke probleme dovoljno ozbiljne da zahtijevaju pomoć službi za zaštitu mentalnog zdravlja (Romano, Tremblay, Vitaro, Zaccolillo i Pagani, 2011.: 451-461). Longitudinalno istraživanje kod djece rane školske dobi, (Cefai i Camilleri, 2011.) pokazalo je da kod 10% mlađe djece postoji rizik od razvoja poteškoća s mentalnim zdravljem koje mogu biti internalizirane, poput tjeskobe, ili pak eksternalizirane, poput neprihvatljiva ponašanja.
Takav društveni i emocionalni krajobraz ukazuje na izazove s kojima se mnoga djeca danas suočavaju. Iako moramo biti oprezni kako ne bismo pokleknuli pred pojednostavljenim stavom o društvenim promjenama i prihvatili 'krizu djetinjstva', a da je ne postavimo u kontekst širih društvenih promjena, ili jednostavno pripisali trenutačne poteškoće s kojima se djeca suočavaju psihološkom narcisizmu i pretjeranom materijalizmu odraslih, (Mayers, 2012.: 409-422) društveni sustavi u kojima djeca žive, poput obitelji, škole i zajednice, moraju se na suvisao i koristan način pozabaviti društvenim i emocionalnim izazovima koje djeca proživljavaju (Bronfenbrenner, 1989.:187-249). Djeca trebaju vještine, sposobnosti i potrebnu emocionalnu otpornost kako bi se mogla snalaziti u nesigurnoj, ali brzomijenjajućoj okolišnoj i gospodarskoj sadašnjosti i budućnosti (Cooper i Cefai, 2009.: 91-100), (Weare i Nind, 2011.: i29-i69).
U teškim trenucima ona trebaju pokrenuti svoje osobne izvore podrške te zadržati psihološku i društvenu dobrobit.
Pristup temeljen na riziku kao i onaj temeljen na otpornosti bave se razumijevanjem onoga što pomaže zdravom rastu i razvoju djece. Međutim, dok se u prvom slučaju radi o izbjegavanju problema, drugi se, osim disfunkcionalnostima, bavi i brigom za dobrobit i zdravlje. Pristup temeljen na otpornosti prenosi pozornost s nedostataka i nepovoljnih okolnosti na rast i osnaživanje. Postavlja pitanje što djecu koja se suočavaju s poteškoćama navodi da rastu zdrava i budu uspješna, umjesto da se bavi pitanjem što sprečava takvu djecu da postanu uspješna. Proučavanjem djece koja su izvrsno napredovala i postigla uspjeh u raznim vidovima svog razvoja, unatoč negativnim životnim okolnostima u kojima su rasla, pristup temeljen na otpornosti doveo je do novog promišljanja načina na koji možemo njegovati uspješnost i zdrav razvoj djece. Pokazuje da možemo dati bolju podršku razvoju i dobrobiti djece tako da se usredotočimo na njihove snage, a ne na njihove slabosti.
Ako se promijene okolnosti, dolazi i do promjene otpornosti (Rutter, 1985.: 598-611). Protivno pristupu temeljenom na neranjivosti iz inicijalnih istraživanja koja su bila usredotočena na individualna obilježja, kao što su izdržljivost na stres i poteškoće kao odrednice otpornosti, kasnija su istraživanja pokazala da je otpornost odlika koju je moguće njegovati i razvijati od vrlo rane dobi te da sustavi koji utječu na život djeteta, kao što su obitelj, vršnjaci i škola imaju ključnu i određujuću ulogu u usmjeravanju razvoja djece na zdrave putanje, čak i u slučaju pojave rizika(Pianta i Walsh, 1998.:407–17), (Dent i Cameron, 2003.:3–19), (Benard, 2004.)
Razvoj je rezultat dinamične interakcije između različitih sustava koji utječu na život djeteta (Bronfenbrenner, 1989.:187-249) pa je interakcija između djeteta i njegove okoline ono što u konačnici određuje proces prilagodbe.
Opsežna istraživanja, poput onih koja su proveli Werner i Smith (Werner i Smith, 1992.) na stanovništvu u društveno nepovoljnom položaju na Havajima u SAD-u te Rutter i ostali (Rutter, 1998.: 465-476) na ozbiljno zapostavljenoj djeci u rumunjskim sirotištima prije nego što su ih usvojile brižne obitelji u Velikoj Britaniji, pokazala su da je većina ispitanika, unatoč visokorizičnoj okolini u kojoj su rasli, izrasla u zdrave, uspješne mlade ljude. Izvještaji s tih istraživanja pokazali su da su zaštitni čimbenici imali veći učinak na razvoj djece od rizičnih čimbenika. Polovica do dvije trećine djece koja su živjela u nepovoljnim okolnostima odrasla je tako što su prevladala loše izglede te ostvarila uspješan i prilagođen život (Bernard, 1995.).
Čimbenici zaštite
U literaturi su prepoznate tri široke skupine čimbenika za koje se otkrilo da štite ranjivu djecu i olakšavaju njihov razvoj u sposobne i samostalne mlade ljude (Pianta i Walsh, 1998.:407–17), (Dent i Cameron, 2003.:3–19), (Benard, 2004.).
Prve skupine odnose se na osobine pojednica. Otkriveno je da dispozicije samog pojedinca, kao što su dobre kognitivne sposobnosti, upravljanje emocijama, vještine rješavanja problema i zadržavanja pozornosti, prilagodljiva i fleksibilna osobnost, samoučinkovitost i pozitivna slika o sebi, osjećaj svrhe te talenti koje vrednujemo sami i koje vrednuju drugi, pridonose uspješnim ishodima, unatoč rizicima i preprekama.
Još jedan zaštitni čimbenik jest obiteljski kontekst koji osigurava sigurnu, stabilnu i brižnu okolinu u kojoj je moguće uspostaviti bliske i brižne odnose, što uključuje blisku povezanost s barem jednim roditeljem, autoritativno roditeljstvo koje uspostavlja ravnotežu između kontrole i brige, pozitivnu obiteljsku klimu s niskom razinom neslaganja između roditelja, organiziran dom u kojem dijete može dati svoj doprinos kroz kućanske poslove s kojima se može nositi, a koji promiču kompetencije, samopoštovanje i snalaženje u rješavanju problema te uključivanje roditelja u djetetovo obrazovanje.
Treća skupina zaštitnih čimbenika obuhvaća vanjske sustave podrške u djetetovoj zajednici, poput skupine vršnjaka, susjeda, pozitivnih uzora i škole. To uključuje bliske veze s kompetentnim, prodruštvenim odraslim osobama i vršnjacima koji pružaju podršku, veze s prodruštvenim organizacijama (npr. crkvom, školom, klubom), sigurno susjedstvo s visokom kolektivnom samoučinkovitošću, dobro javno zdravstvo i zdravstvene usluge te brižne školske zajednice koje pružaju podršku. Škole koje jačaju otpornost obilježavaju brižni odnosi koji pružaju podršku s nastavnicima, kao i oni između samih učenika, suradničko učenje, uključiva i fleksibilna nastava koja usklađuje i prihvaća cijeli raspon kulturoloških razlika i ponašanja, dobra suradnja između roditelja i vrtića/škole koja promiče povjerenje i uključenost roditelja, partnerski donos u odgoju djeteta, pozitivna akademska i društvena školska iskustva te mogućnosti za ostvarivanje samostalnosti i sudjelovanje u odlučivanju (Benard, 2004.), (Bernard, 1995.). Nekoj djeci u institucionalnom smještaju najbliže osobe su odgajatelji. Brižan odnos i visoka očekivanja od strane odgajatelja značajni su mehanizmi zaštite i potiču razvoj otpornosti djece i mladih. Slično je i nastavnika prema učenicima – uspješniji su oni od kojih nastavnici imaju visoka očekivanja. Izuzetno je važno da osobe koje rade s djecom ne rade diskriminaciju nekih kategorija djece te da djeci prenose pozitivna očekivanja (Vizek-Vidović, Vlahović-Štetić, Rijavec i Miljković, 2014.). Da bi učenici uspjeli, učitelji i odgojitelji moraju biti aktivni, nastojati da sva djeca napreduju, bez obzira na njihove uvjete odrastanja (Čudina-Obradović, 2008). Podržavajuća okruženja kao dio zaštitnih mehanizama u stvaranju otpornosti djece dio su odgovornosti djelatnika sustava socijalne skrbi. Pritom su najvažnija visoka očekivanja te brižni odnosi s djecom koji podrazumijevaju empatiju, podršku i toplinu (Maurović, 2015.) Također je važno djeci/adolescentima omogućiti sudjelovanje u smislenim aktivnostima. Jedan od značajnih zaštitnih mehanizama je dobra povezanost sa školom.
Interakcija tih pojedinačnih, obiteljskih i društvenih čimbenika zaštite u djetetovu životu u konačnici dovodi do uspjeha unatoč nepovoljnim okolnostima. Tako su djeca s visokom razinom ovih osobnih i društvenih čimbenika zaštite, kada se moraju nositi s nepovoljnim okolnostima, učinkovitija od onih s nižom razinom zaštite. Stručna literatura jasno sugerira da otpornost nije ugrađena u DNK neke osobe, nego je to obilježje koje se može njegovati i razvijati od vrlo mlade dobi te da sustavi koji utječu na djetetov život imaju određujuću ulogu u usmjeravanju psihičkog, društvenog, emotivnog i kognitivnog razvoja prema zdravijim putanjama, čak i u rizičnim situacijama. Tako se put prema uspjehu i dobrobiti otvara svima, a ne samo superdjeci.
Način na koje dijete reagira na stresore, čimbenici koji olakšavaju nošenje s poteškoćama, i promjene koje pokazuju da se dijete zdravo razvija, ovise o fazi djetetova razvoja (Zimmerman i Arunkumar, 1994.: 1-18). Otporna dojenčad i vrlo mala djeca izložena stresu ponovno pronalaze sigurnu bazu tražeći blizinu osoba koje za njih skrbe (barem jednog roditelja u slučaju okruženja u kojem dolazi do zlostavljanja ili bračnih nesuglasica), dok otporna djeca predškolske dobi pobjeđuju tjeskobu i strah kroz igru, sigurnost i ohrabrenje osoba koje za njih skrbe te uključivanjem u nove i izazovne zadatke. Od rođenja do pete godine života, uloga obitelji, posebno dobrobit vezana uz primarnu povezanost djeteta, od ključne je važnosti za postizanje otpornosti. Kako djeca kreću u školu, bliski odnosi s vršnjacima, nastavnicima i ostalim odraslim osobama igraju sve važniju ulogu u promicanju zdravog razvoja djece i održavanju njihove uključenosti u školske i društvene aktivnosti. Kako rastu, djeca razvijaju i vještine izražavanja svojih misli i osjećaja, traženja pomoći od drugih i uključivanja u nove aktivnosti. Ti procesi štite dijete od štete koju bi mogli uzrokovati mogući rizici kojima je stalno izloženo (Bernard, 2004.).
Važno je ovdje podcrtati odnos između rizika i zaštitnih čimbenika. Rizični čimbenici su kumulativni, što znači da prisutnost jednog povećava vjerojatnost da će ih se javiti više (Newman, 2004.). U longitudinalnom istraživanju kod skupine djece mlađe školske dobi, Cefai i Camilleri (2011.) izvješćuju da djeca kod koje postoje tri čimbenika rizika imaju 50% mogućnosti razvijanja poteškoća s duševnim zdravljem, što se penje na 75% u slučaju kada je prisutno pet čimbenika rizika. Međutim, ako je moguće prekinuti kumulativan lanac rizika, većina je djece sposobna oporaviti se čak i od ozbiljne izloženosti nepovoljnim uvjetima u ranoj dobi (Newman, 2004.). Osim toga, upravljano izlaganje riziku može pomoći djeci da nauče mehanizme nošenja s poteškoćama: cilj nije ukloniti sve poteškoće i rizike koje djetinjstvo nosi, već opremiti djecu sposobnostima prevladavanja prepreka njihovu razvoju u zdrave odrasle osobe.
Uloga praktičara u jačanju otpornosti
Jačanje otpornosti metoda je kojom praktičar može njegovati postojeće jake strane, ali i pomoći u stvaranju novih osobina koje vode prema ishodima otpornosti. Newman (2004.) smatra da se uloga praktičara u izgradnji otpornosti sastoji u 'mobilizaciji kompetencija'. Ove snage i kompetencije uključuju prepoznavanje i korištenje osobinama koje pomažu u izgradnji samopouzdanja, poticanju nade te stvaranju prilagodljivijeg uzorka razumijevanja svijeta i nošenja s njim. Sagledavanje djeteta s položaja njegovih snaga, umjesto da se usredotočujemo na nedostatke koje treba mijenjati ili zamijeniti, glavno je obilježje intervencije čiji se pristup temelji na otpornosti. Američko udruženje psihologa (The American Psychological Association, 2012.) prepoznalo je deset ključnih stavova i vještina koje bi praktičari trebali njegovati pri intervencijama na djeci s ciljem jačanja njihove otpornosti:
Uspostavljanje veza: pomaganje djetetu da uspostavi veze i pozitivne odnose s prijateljima, bliskom obitelji i ostalima. Otpornost se gradi podrškom onih kojima je stalo i koji slušaju.
Izbjegavanje gledanja na krize kao na nesavladive probleme: pomaganje djetetu da percipira stresne događaje na manje negativan način te da na njih reagira boljom prilagodbom, kao što je shvaćanje kriza kao problema koji su rješivi.
Prihvaćanje promjena kao dijela života: pomaganje djetetu da prihvati okolnosti koje ne može promijeniti te da se usredotoči na one koje može mijenjati.
Kretanje prema vlastitim ciljevima: pomaganje djetetu da poduzme korake koji ga vode prema realističnim ciljevima, uz male korake u pravom smjeru.
Poduzimanje odlučnih mjera: pomaganje djetetu da djeluje, umjesto da se potpuno odmakne od problema i želi da oni nestanu sami od sebe.
Traženje prilika za samootkrivenje: pomaganje djetetu da vidi pozitivnu stranu problema i gubitaka (svako zlo za nešto dobro), kako bi se moglo bolje nositi s budućim negativnim događajima.
Njegovanje pozitivne slike o sebi: pomaganje djetetu da razvije vjeru u vlastite sposobnosti rješavanja problema, vjerovanje u sebe i prepoznavanje vlastitih snaga.
Realno sagledavanje problema: pomaganje djetetu da izbjegne preuveličavanje događaja te da vidi širu sliku.
Održavanje optimističnog gledišta punog nade: pomaganje djetetu da vizualizira ono što želi i bude optimistično u vezi s ostvarenjem tog cilja, umjesto da brine o onome što ga plaši.
Briga za samog sebe: poticanje djeteta na sudjelovanje u ugodnim i opuštajućim aktivnostima poput sporta, dramskih i društvenih aktivnosti.
Na ovim se preporukama temelje brojni programi poticajnog roditeljstva, predškolskih i školskih programa koji imaju za cilj jačanja otpornosti djece; od dojenačke dobi, perioda predškolskog i školskog uzrasta. Iste preporuke su važne i za odrasle; od njegovanja pozitivnih, bliskih odnosa do brige o sebi. Spremnost odgajatelja za provođenje programa otpornosti povezan je s njihovom procjenom vlastite otpornosti. U programe razvoja dječje otpornosti prije će se uključiti odgajatelji koji sebe procjenjuju otpornima. Potom su više motivirani oni koji rade u vrtićima u kojima postoji dobro ozračje i institucijska podrška (Bouillet, Pavin Ivanec i Miljević-Riđički, 2014.: 435-430).
Zaključna riječ
Iz kratkog prikaza koncepta otpornosti može se zaključiti da postoje čimbenici ranog rasta i razvoja koji predstavljaju rizik urednog rasta i razvoja, no jednako tako i čimbenici koji povećavaju i smanjuju otpornost na negativne utjecaje. U području socio-emocionalnog razvoja ovi su mehanizmi dobro poznati te su razrađeni modeli koji imaju za cilj smanjiti rizike od nepovoljnih čimbenika i povećati otpornost jedinke. U segmentu biološkog zdravlja, rasta i razvoja nepovoljni čimbenici su relativno poznati, no još uvijek postoji veliki broj potencijalno škodljivih utjecaja koji zbog svoje kompleksnosti ili nekih drugih utjecaja nisu znanstveno definirani (složeni ekološki utjecaji, njihova brojnost i istovremenost djelovanja, međusobna interakcija čimbenika). U svakom slučaju, konceptualni pomak u promišljanju razvoja otpornosti će nedvojbeno polučiti pomake u unapređenju zdravlja djece i odraslih.
Razmatrajući teorijski koncept i praktična iskustva vezana za značaj i izgradnju socijalne i emocionalne otpornosti na nepovoljne čimbenike sa stajališta holističkog pristupa zdravlju djece, nameće se potreba njegove razrade u području tjelesnog rasta i razvoja djece. Upravo zbog nedjeljivosti komponenti tjelesnog, psihičkog, socijalnog i edukacijskog zdravlja postoji nužnost inkorporiranja koncepta otpornosti u zdravstvene i psihosocijalne programe.
LITERATURA
Bakermans-Kranenburg, MJ., Van Ijzendoorn, MH., Pijlman, FTA., Mesman, J.,& Juffer, F., (2008).Experimental evidence for differential susceptibility: Dopamine D4 receptor polymorphism (DRD4 VNTR) moderates intervention effects on toddlers' externalizing behavior in a randomized controlled trial.Dev Psychol.44(1):293.
Benard, B., (1995).Fostering resilience in children. Urbana, IL: ERIC Clearinghouse on Elementary and Early Childhood Education.
Benard, B., (2004).Resiliency: what we have learned. San Francisco, CA: WestEd
Bouillet, D., Pavin Ivanec, T., &Miljević-Riđički, R., (2014).Preschool teachers resilience and their readiness for guilding children's resilience. Health Education. Vol 114. No 6; 435-450.
Bronfenbrenner, U., (1989).Ecological systems theory. Annals of Child Development. 6:187–249.
Caspi, A., McClay, J.,& Moffitt, TE., et al., (2002).Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children.Science.297(5582):851-854.
Caspi, A., Sugden, K.,& Moffitt, TE., et al., (2003).Influence of life stress on depression: Moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene.Science.301(5631):386-389.
Cefai, C., &Camilleri, L., (2011).Building resilience in children. Risk and promotive factors amongst Maltese primary school children. Malta: EuroCentre for Educational Resilience and Socio-Emotional Health, University of Malta.
Cefai, C., (2008).Promoting resilience in the classroom. A guide to developing pupils’ emotional and cognitive skills. London: Jessica Kingsley Publishers.
Cicchetti, D.,(2007).Resilience under conditions of extreme stress: A multilevel perspective. World Psychiatry; 9(3): 145-154.
Cicchetti, D., &Curtis, WJ.,(2007).Special issue: A multilevel approach to resilience. Development and Psychopathology;19 (3).
Cicchetti, D., Blender, JA. (2006).A multiple levels of analysis perspective on resilience. Ann N Y Acad Sci.;1094(1):248-258.
Cicchetti, D., Rogosch, FA., &Thibodeau, EL.,(2012).The effects of child maltreatment on early signs of antisocial behavior: Genetic moderation by tryptophan hydroxylase, serotonin transporter, and monoamine oxidase A genes.Dev Psychopathol.24(3):907-928.
Cicchetti, D., Rogosch, FA., &Toth, SL., (2011).The effects of child maltreatment and polymorphisms of the serotonin transporter and dopamine D4 receptor genes on infant attachment and intervention efficacy. Development and Psychopathology. 23:357-372.
Collishaw, S., Maughan, B., Goodman, R.,& Pickles, A., (2004).Time trends in adolescent mental health. J Child Psychology and Psychiatry. 45:1350–62.
Cooper, P., &Cefai, C., (2009).Contemporary values and social context: implications for the emotional well-being of children. Journal of Emotional and Behaviour Difficulties. 14(2):91-100.
Čudina-Obradović, M., (2008.). Da sam ja učiteljica. Zagreb: Učiteljski fakultet
Dent, R.,& Cameron, RJ., (2003).Developing resilience in children who are in public care: the educational psychology perspective. Educational Psychology in Practice. 19:3–19.
Feder, A., Nestler, EJ.,& Charney, DS.,(2009).Psychobiology and molecular genetics of resilience.Nature Reviews Neuroscience;10:446-457.
Gottlieb, G.,(2006). Probabilistic epigenesis. Developmental science.;10(1):1-11.
James, O., (2007). Affluenza: how to be successful and stay sane. London: Vermillion.
Karg, K., Burmeister, M., Shedden, K.,& Sen, S., (2011).The serotonin transporter promoter variant (5-HTTLPR), stress, and depression meta-analysis revisited: Evidence of genetic moderation. Arch Gen Psychiatry. 68(5):444-454.
Kim-Cohen, J.,& Gold, AL.,(2009).Measured gene-environment interactions and mechanisms promoting resilient development. Current Directions in Psychological Science;18;138-142.
Kim-Cohen, J., Moffitt, TE., Caspi, A.,& Taylor, A.,(2004).Genetic and environmental processes in young children's resilience and vulnerability to socioeconomic deprivation.Child Dev.;75(3):651-668.
Kim-Cohen, J., Caspi, A.,& Taylor, A., et al., (2006).MAOA, maltreatment, and gene–environment interaction predicting children's mental health: New evidence and a meta-analysis.Mol Psychiatry.11(10):903-913.
Layard, R., Dunn, J., (2009).A good childhood. London: Penguin.
Masten, AS.,(2007). Resilience in developing systems: Progress and promise as the fourth wave rises. Development and Psychopathology;19:921-930.
Masten, AS., (2011).Resilience in children threatened by extreme adversity: Frameworks for research, practice, and translational synergy. Development and Psychopathology ;23:141-154.
Masten, AS.,(2013).Risk and resilience in development. In: Zelazo PD, ed. Oxford Handbook of Developmental Psychology. Vol.2. Self and other. New York: Oxford University Press; 579-607.
Masten, AS.,(2007).Resilience in developing systems: Progress and promise as the fourth wave rises. Development and Psychopathology 2007;19:921-930.
Masten, AS.,(2006).Developmental psychopathology: Pathways to the future. International Journal of Behavioral Development; 31: 47-54.
Myers,K., (2012).Marking time: some methodological and historical perspectives on the ‘crisis of childhood’. Research Papers in Education. 27:409–422.
Masten, AS.,(2007).Resilience in developing systems: Progress and promise as the fourth wave rises.Dev Psychopathol.;19(3):921-930.
Newman, T., (2004).What works in building resilience. Barkingside: Barnardo’s.
Palmer, S., (2006).Toxic childhood: how the modern world is damaging our children and what we can do about it. London: Orion.
Pianta, RC.,& Walsh, DJ., (1998).Applying the construct of resilience in schools: cautions from a developmental systems perspective. School Psychology Review. 27:407–17.
Romano, E., Tremblay, RE., Vitaro, F., Zoccolillo, M.,& Pagani L., (2001).Prevalence of psychiatric diagnosis and the role of perceived impairment: findings from an adolescent community sample. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 42:451–461.
Rutter, M.,(2006).Implications of resilience concepts for scientific understanding. Annuals of the New York Academy of Sciences;1094:1-12.
Rutter, M., Moffitt, TE., &Caspi, A.,(2005).Gene–environment interplay and psychopathology: Multiple varieties but real effects. Journal of Child Psychology and Psychiatry.47(3-4):226-261.
Rutter, M., (1985).Resilience in the face of adversity: protective factors and resistance to psychiatric disorder. British Journal of Psychiatry. 147:598–611.
Rutter, M., & the English and Romanian Adoptees Study Team, (1998).Developmental catch-up, and deficit, following adoption after severe global early privation. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 39:465–76.
Sameroff, A.,(2010).A unified theory of development: A dialectic integration of nature and nurture.Child Dev.;81(1):6-22.
Sapienza, JK.,& Masten, AS., (2011).Understanding and promoting resilience in children and youth.Current Opinion in Psychiatry;24(4):267-273.
Sapienza, JK., &Masten, AS.,(2011).Understanding and promoting resilience in children and youth. Current Opinion in Psychiatry;24(4):267-273.
The American Psychological Association, (2012). The road to resilience. [Internet]; [cited 2012 Oct 15]. Available from https://www.apa.org/helpcenter/road-resilience.aspx
Vizek Vidović, V., Vlahović-Štetić, V., Rijavec, M. i Miljković, D., (2014). Psihologija obrazovanja. Zagreb: IEP-Vern
Weare, K., &Nind, M., (2011).Mental health promotion and problem prevention in schools: what does the evidence say?Health Promotion International. 26, S1: i29-i69.
Werner, E., &Smith, R., (1992).Overcoming the odds: high-risk children from birth to adulthood. New York: Cornell University Press.
World Health Organisation, (2011).Mental health: strengthening mental health promotion[Internet]; [cited 2012 Dec 30]. Available from: https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs220/en/
Zimmerman, MA., &Arunkumar, R., (1994).Resiliency research: implications for schools and policy. Social Policy Report. 8:1–18.
Adresa za dopisivanje:
Izv. prof. dr. sc. Milivoj Jovančević, dr. med.
Učiteljski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
Savska cesta 77, 10000 Zagreb
e-mail: mjovance@gmail.com
SAŽETAK
Pristup temeljen na otpornosti prenosi pozornost s nedostataka i nepovoljnih okolnosti na rast i osnaživanje. Postavlja pitanje što djecu koja se suočavaju s poteškoćama navodi da rastu zdrava i budu uspješna, umjesto da se bavi pitanjem što sprečava takvu djecu da postanu uspješna. Proučavanjem djece koja su izvrsno napredovala i postigla uspjeh u raznim vidovima svog razvoja, unatoč negativnim životnim okolnostima u kojima su rasla, pristup temeljen na otpornosti doveo je do novog promišljanja načina na koji možemo njegovati uspješnost i zdrav razvoj djece. Pokazuje da možemo dati bolju podršku razvoju i dobrobiti djece tako da se usredotočimo na njihove snage, a ne na njihove slabosti. Razmatrajući teorijski koncept i praktična iskustva vezana za značaj i izgradnju socijalne i emocionalne otpornosti na nepovoljne čimbenike sa stajališta holističkog pristupa zdravlju djece, nameće se potreba njegove razrade u području tjelesnog rasta i razvoja djece. Upravo zbog nedjeljivosti komponenti tjelesnog, psihičkog, socijalnog i edukacijskog zdravlja postoji nužnost inkorporiranja koncepta otpornosti u doktrinu socijalne i preventivne pedijatrije. Zbog međusobnog utjecaja razvojnih čimbenika ova zadaća predstavlja veliki izazov u unapređenju pedijatrijske struke i zdravlja djece.
Ključne riječi: Otpornost, preventivni programi, čimbenici zaštite
Uvod
Termin „otpornost“ (engl. resilience) potiče od latinskog glagola resilire što znači skloniti, (po)vratiti se, odskočiti. Otpornost predstavlja opći koncept koji se u širem smislu može definirati kao sposobnost dinamičnog sustava da podnese ili se oporavi od vanjskih utjecaja koji ugrožavaju stabilnost, održivost ili razvoj(Masten, 2007.: 921-930), (Masten, 2011.: 141-154), (Masten, 2013.: 579-607)Ovaj se koncept široko koristi u ekologiji, inženjerstvu, komunikacijama, upravljanju u kriznim situacijama i mnogim drugim područjima. Kada je riječ o znanosti koja se bavi čovjekovim razvojem, otpornost označava procese koji omogućavaju pozitivnu prilagodbu i daljnji razvoj unatoč nepovoljnim utjecajima. Riječ je o dinamičnom procesu pozitivne prilagodbe i kapacitetu koji omogućava uspješne životne ishode unatoč izloženosti visokim rizicima. Otpornost je reakcija osobe usmjerena na savladavanje neke nevolje i izvora stresa koja osobi donosi konstruktivnu prilagodbu na nepovoljnosti, čime ona uspijeva preživjeti rizik i odolijevati mu svojim snagama i nastojanjima da prevlada stresnu situaciju.
U istraživanjima psihosocijalnog funkcioniranja djece u Hrvatskoj razvoju otpornosti ne posvećuje se dovoljno pozornosti (Maurović, 2015.), premda je tema vrlo značajna za sve koji iz psihosocijalne perspektive rade s djecom.
Razvijanje otpornosti kod male djece
Sustavna istraživanja otpornosti u djece imaju svoje korijene u istraživanjima vulnerabilnosti i rizicima koji bi mogli biti uzrokom nastanka duševnih bolesti (Masten, 2007.:921-930), (Sapienza i Masten, 2011.:267-273).
Istraživanja su bila usmjerena na populaciju djece iz obitelji u kojima su bili izloženi stresu, psihičkim bolestima, socijalnoj patologiji i siromaštvu. Začetnici ovih projekata Norman Garmezy, Lois Murphy, Michael Rutter, Arnold Sameroff i Emmy Werner su temeljili svoj rad na proučavanju šireg područja ranog razvoja i kliničkih znanosti u procjeni duševnih poremećaja. Upravo je u ovakvom, integrativnom pristupu začeta znanstvena disciplina razvojne otpornosti, uz istodobnu ekspanziju istraživanja u području razvojne psihopatologije (Masten, 2006.:47-54).
Neurobiološka istraživanja u području otpornosti donose nove spoznaje o razvoju i plasticitetu mozga, o utjecaju stresa na njegov razvoj i o međuovisnosti nasljeđa i ranih iskustava (doživljaja). Za očekivati je da će ove spoznaje značajno utjecati na znanost o otpornosti i preventivnoj medicini (Cicchetti, 2007.:145-154),(Cicchetti i Curtis,2007.), (Sapienza i Masten,2011.:267-273), (Sapienza i Masten,2011.:267-273), (Rutter,2006.:1-12), (Kim-Cohen i Gold,2009.:138-142).
Sve su brojnija istraživanja genskih čimbenika na ponašanje i razvoj djece. Prvi radovi su ukazivali da određena genska obilježja utječu na psihološki razvoj djece, jednako kao i vanjski utjecaji. Definiran je veći broj genskih obilježja koji imaju utjecaja na razinu otpornosti te na konačni ishod nepovoljnih utjecaja u periodu ranog rasta i razvoja (Kim-Cohen, Moffitt, Caspi i Taylor, 2004.: 651-668 ).
No odnedavno se žarište zanimanja pomiče ka spoznaji da nije riječ o neovisnim čimbenicima, te je sve više podataka o složenim procesima međudjelovanja okolišnih čimbenika i staničnih procesa na molekulskoj razini (Cicchetti i Blender,2006.: 248-258), (Gottlieb, 2006.:1-11.), (Masten,2007.:921-930), (Sameroff, 2010.:6-22).
Posebna se pozornost posvećuje izučavanju utjecaja molekulskih varijacija unutar pojedinog gena. Posljedične biološke različitosti nemaju neposrednog utjecaja na ishod nepovoljnih čimbenika, već definiraju razinu vulnerabilnosti/otpornosti pojedinih sustava na stresne utjecaje (Sameroff, 2010.: 6-22).
Ilustrativna su istraživanja na skupini djece koja su u ranoj dobi doživjela teške oblike zanemarivanja i zlostavljanja. Naime jedan dio ove djece, unatoč nepovoljnim utjecajima, ima uredan daljnji psihosocijalni razvoj. Uočeno je da postoji poveznica između funkcijskih varijacija monoamino oksidaze A (MAOA) – enzima koji regulira metabolizam neurotransmitera, pri čemu su varijacije s nižom razinom aktivnosti bila u većem riziku za poremećaj u razvoju (asocijalno ponašanje). U skupini djece koja nisu bila izložena zlostavljanju nije uočena povezanost učestalosti asocijalnog ponašanja i nižih razina MAOA; dakle tek kombinacija genske vulnerabilnosti i zlostavljanje u ranom djetinjstvu čine visoki rizik za nastanak asocijalnog ponašanja (Caspi, McClay i Moffitt, 2002.: 851-854).
Djeca koja imaju jednu ili dvije kopije genskih biljega povezanih s manje učinkovitom varijacijom serotonina također iskazuju povećanu učestalost asocijalnog ponašanja ukoliko su doživjeli traumatska iskustva u djetinjstvu (Caspi, Sugden, Moffitt i sur., 2003.:386-389).
Utjecaj traumatskih događaja na nastanak asocijalnog ponašanja je povezan i sa genskim varijacijama transportnog sustava MAOA, dok je pojavnost depresije u navedenoj skupini povezana s genskim varijacijama transportnog sustava serotonina (Cicchetti, Rogosch i Thibodeau, 2012.:907-928), (Kim-Cohen, Caspi i Taylor i sur., 2006.:903-913), (Karg, Burmeister, Shedden i Sen,2011.:444-454).
U psihoterapijskom radu s traumatiziranom djecom nastoji se potaknuti eksternaliziranje poteškoća. U djece kod koje se ne uspijeva postići eksternalizacija češće su genske varijacije manje aktivnog dopamina. Sukladno tome, čini se da genska obilježja imaju utjecaja i na učinkovitost preventivnih i terapijskih programa (Bakermans-Kranenburg, Van Ijzendoorn, Pijlman, Mesman i Juffer, 2008.:293), (Cicchetti, Rogosch i Toth, 2011.:357-372).
Psihosocijalna otpornost u kontekstu ranog razvoja
Brze socijalne, gospodarske i tehnološke promjene koje se danas događaju u svijetu izlažu djecu dosad neviđenim pritiscima i izazovima u vrlo ranoj dobi, dok su još iznimno ranjiva. Povećanje mobilnosti, urbanizacija i individualizam oslabljuju društvenu povezanost i podršku koju su djeca nekad imala, što dovodi do slabljenja njihove emocionalne sigurnosti i osjećaja dobrobiti. Takva se kretanja očituju u sve većem broju djece koja žive u svijetu gdje vladaju promjenjive obiteljske strukture i fluidniji bračni odnosi, u kojem dolazi do raspada susjedskih odnosa i odnosa u široj obitelji, slabljenja institucija u zajednici, širenja straha od nasilja, neobuzdane konkurentnosti, pretjerane potrošačke groznice, rasta društvene nejednakosti te manipulacije medijima (Layard i Dunn, 2009.), (Collishaw, Maughan, Goodman i Pickles, 2004.:1350–62). Zauzetost vlastitom osobnošću i uspjehom te posljedični neobuzdani materijalizam, koji James (James, 2007.) naziva ‘affluenza’, nagrizaju prodruštvena obilježja poput empatije, ljubaznosti i brige za druge. Takvo stanje proširuje i jaz između odraslih i djece u smislu vremena koje djeca provode s odraslima, u odnosu na ono koje provode sa svojim vršnjacimaLayard i Dunn, 2009.), (Collishaw, Maughan, Goodman i Pickles, 2004.:1350–62), (James, 2007.), (Palmer,2006.)
Oko 20% djece ima problema s duševnim zdravljem tijekom bilo koje godine života, (Worl Health Organisation, 2011.) a jedno od petero djece moglo bi iskusiti psihološke probleme dovoljno ozbiljne da zahtijevaju pomoć službi za zaštitu mentalnog zdravlja (Romano, Tremblay, Vitaro, Zaccolillo i Pagani, 2011.: 451-461). Longitudinalno istraživanje kod djece rane školske dobi, (Cefai i Camilleri, 2011.) pokazalo je da kod 10% mlađe djece postoji rizik od razvoja poteškoća s mentalnim zdravljem koje mogu biti internalizirane, poput tjeskobe, ili pak eksternalizirane, poput neprihvatljiva ponašanja.
Takav društveni i emocionalni krajobraz ukazuje na izazove s kojima se mnoga djeca danas suočavaju. Iako moramo biti oprezni kako ne bismo pokleknuli pred pojednostavljenim stavom o društvenim promjenama i prihvatili 'krizu djetinjstva', a da je ne postavimo u kontekst širih društvenih promjena, ili jednostavno pripisali trenutačne poteškoće s kojima se djeca suočavaju psihološkom narcisizmu i pretjeranom materijalizmu odraslih, (Mayers, 2012.: 409-422) društveni sustavi u kojima djeca žive, poput obitelji, škole i zajednice, moraju se na suvisao i koristan način pozabaviti društvenim i emocionalnim izazovima koje djeca proživljavaju (Bronfenbrenner, 1989.:187-249). Djeca trebaju vještine, sposobnosti i potrebnu emocionalnu otpornost kako bi se mogla snalaziti u nesigurnoj, ali brzomijenjajućoj okolišnoj i gospodarskoj sadašnjosti i budućnosti (Cooper i Cefai, 2009.: 91-100), (Weare i Nind, 2011.: i29-i69).
U teškim trenucima ona trebaju pokrenuti svoje osobne izvore podrške te zadržati psihološku i društvenu dobrobit.
Pristup temeljen na riziku kao i onaj temeljen na otpornosti bave se razumijevanjem onoga što pomaže zdravom rastu i razvoju djece. Međutim, dok se u prvom slučaju radi o izbjegavanju problema, drugi se, osim disfunkcionalnostima, bavi i brigom za dobrobit i zdravlje. Pristup temeljen na otpornosti prenosi pozornost s nedostataka i nepovoljnih okolnosti na rast i osnaživanje. Postavlja pitanje što djecu koja se suočavaju s poteškoćama navodi da rastu zdrava i budu uspješna, umjesto da se bavi pitanjem što sprečava takvu djecu da postanu uspješna. Proučavanjem djece koja su izvrsno napredovala i postigla uspjeh u raznim vidovima svog razvoja, unatoč negativnim životnim okolnostima u kojima su rasla, pristup temeljen na otpornosti doveo je do novog promišljanja načina na koji možemo njegovati uspješnost i zdrav razvoj djece. Pokazuje da možemo dati bolju podršku razvoju i dobrobiti djece tako da se usredotočimo na njihove snage, a ne na njihove slabosti.
Ako se promijene okolnosti, dolazi i do promjene otpornosti (Rutter, 1985.: 598-611). Protivno pristupu temeljenom na neranjivosti iz inicijalnih istraživanja koja su bila usredotočena na individualna obilježja, kao što su izdržljivost na stres i poteškoće kao odrednice otpornosti, kasnija su istraživanja pokazala da je otpornost odlika koju je moguće njegovati i razvijati od vrlo rane dobi te da sustavi koji utječu na život djeteta, kao što su obitelj, vršnjaci i škola imaju ključnu i određujuću ulogu u usmjeravanju razvoja djece na zdrave putanje, čak i u slučaju pojave rizika(Pianta i Walsh, 1998.:407–17), (Dent i Cameron, 2003.:3–19), (Benard, 2004.)
Razvoj je rezultat dinamične interakcije između različitih sustava koji utječu na život djeteta (Bronfenbrenner, 1989.:187-249) pa je interakcija između djeteta i njegove okoline ono što u konačnici određuje proces prilagodbe.
Opsežna istraživanja, poput onih koja su proveli Werner i Smith (Werner i Smith, 1992.) na stanovništvu u društveno nepovoljnom položaju na Havajima u SAD-u te Rutter i ostali (Rutter, 1998.: 465-476) na ozbiljno zapostavljenoj djeci u rumunjskim sirotištima prije nego što su ih usvojile brižne obitelji u Velikoj Britaniji, pokazala su da je većina ispitanika, unatoč visokorizičnoj okolini u kojoj su rasli, izrasla u zdrave, uspješne mlade ljude. Izvještaji s tih istraživanja pokazali su da su zaštitni čimbenici imali veći učinak na razvoj djece od rizičnih čimbenika. Polovica do dvije trećine djece koja su živjela u nepovoljnim okolnostima odrasla je tako što su prevladala loše izglede te ostvarila uspješan i prilagođen život (Bernard, 1995.).
Čimbenici zaštite
U literaturi su prepoznate tri široke skupine čimbenika za koje se otkrilo da štite ranjivu djecu i olakšavaju njihov razvoj u sposobne i samostalne mlade ljude (Pianta i Walsh, 1998.:407–17), (Dent i Cameron, 2003.:3–19), (Benard, 2004.).
Prve skupine odnose se na osobine pojednica. Otkriveno je da dispozicije samog pojedinca, kao što su dobre kognitivne sposobnosti, upravljanje emocijama, vještine rješavanja problema i zadržavanja pozornosti, prilagodljiva i fleksibilna osobnost, samoučinkovitost i pozitivna slika o sebi, osjećaj svrhe te talenti koje vrednujemo sami i koje vrednuju drugi, pridonose uspješnim ishodima, unatoč rizicima i preprekama.
Još jedan zaštitni čimbenik jest obiteljski kontekst koji osigurava sigurnu, stabilnu i brižnu okolinu u kojoj je moguće uspostaviti bliske i brižne odnose, što uključuje blisku povezanost s barem jednim roditeljem, autoritativno roditeljstvo koje uspostavlja ravnotežu između kontrole i brige, pozitivnu obiteljsku klimu s niskom razinom neslaganja između roditelja, organiziran dom u kojem dijete može dati svoj doprinos kroz kućanske poslove s kojima se može nositi, a koji promiču kompetencije, samopoštovanje i snalaženje u rješavanju problema te uključivanje roditelja u djetetovo obrazovanje.
Treća skupina zaštitnih čimbenika obuhvaća vanjske sustave podrške u djetetovoj zajednici, poput skupine vršnjaka, susjeda, pozitivnih uzora i škole. To uključuje bliske veze s kompetentnim, prodruštvenim odraslim osobama i vršnjacima koji pružaju podršku, veze s prodruštvenim organizacijama (npr. crkvom, školom, klubom), sigurno susjedstvo s visokom kolektivnom samoučinkovitošću, dobro javno zdravstvo i zdravstvene usluge te brižne školske zajednice koje pružaju podršku. Škole koje jačaju otpornost obilježavaju brižni odnosi koji pružaju podršku s nastavnicima, kao i oni između samih učenika, suradničko učenje, uključiva i fleksibilna nastava koja usklađuje i prihvaća cijeli raspon kulturoloških razlika i ponašanja, dobra suradnja između roditelja i vrtića/škole koja promiče povjerenje i uključenost roditelja, partnerski donos u odgoju djeteta, pozitivna akademska i društvena školska iskustva te mogućnosti za ostvarivanje samostalnosti i sudjelovanje u odlučivanju (Benard, 2004.), (Bernard, 1995.). Nekoj djeci u institucionalnom smještaju najbliže osobe su odgajatelji. Brižan odnos i visoka očekivanja od strane odgajatelja značajni su mehanizmi zaštite i potiču razvoj otpornosti djece i mladih. Slično je i nastavnika prema učenicima – uspješniji su oni od kojih nastavnici imaju visoka očekivanja. Izuzetno je važno da osobe koje rade s djecom ne rade diskriminaciju nekih kategorija djece te da djeci prenose pozitivna očekivanja (Vizek-Vidović, Vlahović-Štetić, Rijavec i Miljković, 2014.). Da bi učenici uspjeli, učitelji i odgojitelji moraju biti aktivni, nastojati da sva djeca napreduju, bez obzira na njihove uvjete odrastanja (Čudina-Obradović, 2008). Podržavajuća okruženja kao dio zaštitnih mehanizama u stvaranju otpornosti djece dio su odgovornosti djelatnika sustava socijalne skrbi. Pritom su najvažnija visoka očekivanja te brižni odnosi s djecom koji podrazumijevaju empatiju, podršku i toplinu (Maurović, 2015.) Također je važno djeci/adolescentima omogućiti sudjelovanje u smislenim aktivnostima. Jedan od značajnih zaštitnih mehanizama je dobra povezanost sa školom.
Interakcija tih pojedinačnih, obiteljskih i društvenih čimbenika zaštite u djetetovu životu u konačnici dovodi do uspjeha unatoč nepovoljnim okolnostima. Tako su djeca s visokom razinom ovih osobnih i društvenih čimbenika zaštite, kada se moraju nositi s nepovoljnim okolnostima, učinkovitija od onih s nižom razinom zaštite. Stručna literatura jasno sugerira da otpornost nije ugrađena u DNK neke osobe, nego je to obilježje koje se može njegovati i razvijati od vrlo mlade dobi te da sustavi koji utječu na djetetov život imaju određujuću ulogu u usmjeravanju psihičkog, društvenog, emotivnog i kognitivnog razvoja prema zdravijim putanjama, čak i u rizičnim situacijama. Tako se put prema uspjehu i dobrobiti otvara svima, a ne samo superdjeci.
Način na koje dijete reagira na stresore, čimbenici koji olakšavaju nošenje s poteškoćama, i promjene koje pokazuju da se dijete zdravo razvija, ovise o fazi djetetova razvoja (Zimmerman i Arunkumar, 1994.: 1-18). Otporna dojenčad i vrlo mala djeca izložena stresu ponovno pronalaze sigurnu bazu tražeći blizinu osoba koje za njih skrbe (barem jednog roditelja u slučaju okruženja u kojem dolazi do zlostavljanja ili bračnih nesuglasica), dok otporna djeca predškolske dobi pobjeđuju tjeskobu i strah kroz igru, sigurnost i ohrabrenje osoba koje za njih skrbe te uključivanjem u nove i izazovne zadatke. Od rođenja do pete godine života, uloga obitelji, posebno dobrobit vezana uz primarnu povezanost djeteta, od ključne je važnosti za postizanje otpornosti. Kako djeca kreću u školu, bliski odnosi s vršnjacima, nastavnicima i ostalim odraslim osobama igraju sve važniju ulogu u promicanju zdravog razvoja djece i održavanju njihove uključenosti u školske i društvene aktivnosti. Kako rastu, djeca razvijaju i vještine izražavanja svojih misli i osjećaja, traženja pomoći od drugih i uključivanja u nove aktivnosti. Ti procesi štite dijete od štete koju bi mogli uzrokovati mogući rizici kojima je stalno izloženo (Bernard, 2004.).
Važno je ovdje podcrtati odnos između rizika i zaštitnih čimbenika. Rizični čimbenici su kumulativni, što znači da prisutnost jednog povećava vjerojatnost da će ih se javiti više (Newman, 2004.). U longitudinalnom istraživanju kod skupine djece mlađe školske dobi, Cefai i Camilleri (2011.) izvješćuju da djeca kod koje postoje tri čimbenika rizika imaju 50% mogućnosti razvijanja poteškoća s duševnim zdravljem, što se penje na 75% u slučaju kada je prisutno pet čimbenika rizika. Međutim, ako je moguće prekinuti kumulativan lanac rizika, većina je djece sposobna oporaviti se čak i od ozbiljne izloženosti nepovoljnim uvjetima u ranoj dobi (Newman, 2004.). Osim toga, upravljano izlaganje riziku može pomoći djeci da nauče mehanizme nošenja s poteškoćama: cilj nije ukloniti sve poteškoće i rizike koje djetinjstvo nosi, već opremiti djecu sposobnostima prevladavanja prepreka njihovu razvoju u zdrave odrasle osobe.
Uloga praktičara u jačanju otpornosti
Jačanje otpornosti metoda je kojom praktičar može njegovati postojeće jake strane, ali i pomoći u stvaranju novih osobina koje vode prema ishodima otpornosti. Newman (2004.) smatra da se uloga praktičara u izgradnji otpornosti sastoji u 'mobilizaciji kompetencija'. Ove snage i kompetencije uključuju prepoznavanje i korištenje osobinama koje pomažu u izgradnji samopouzdanja, poticanju nade te stvaranju prilagodljivijeg uzorka razumijevanja svijeta i nošenja s njim. Sagledavanje djeteta s položaja njegovih snaga, umjesto da se usredotočujemo na nedostatke koje treba mijenjati ili zamijeniti, glavno je obilježje intervencije čiji se pristup temelji na otpornosti. Američko udruženje psihologa (The American Psychological Association, 2012.) prepoznalo je deset ključnih stavova i vještina koje bi praktičari trebali njegovati pri intervencijama na djeci s ciljem jačanja njihove otpornosti:
Uspostavljanje veza: pomaganje djetetu da uspostavi veze i pozitivne odnose s prijateljima, bliskom obitelji i ostalima. Otpornost se gradi podrškom onih kojima je stalo i koji slušaju.
Izbjegavanje gledanja na krize kao na nesavladive probleme: pomaganje djetetu da percipira stresne događaje na manje negativan način te da na njih reagira boljom prilagodbom, kao što je shvaćanje kriza kao problema koji su rješivi.
Prihvaćanje promjena kao dijela života: pomaganje djetetu da prihvati okolnosti koje ne može promijeniti te da se usredotoči na one koje može mijenjati.
Kretanje prema vlastitim ciljevima: pomaganje djetetu da poduzme korake koji ga vode prema realističnim ciljevima, uz male korake u pravom smjeru.
Poduzimanje odlučnih mjera: pomaganje djetetu da djeluje, umjesto da se potpuno odmakne od problema i želi da oni nestanu sami od sebe.
Traženje prilika za samootkrivenje: pomaganje djetetu da vidi pozitivnu stranu problema i gubitaka (svako zlo za nešto dobro), kako bi se moglo bolje nositi s budućim negativnim događajima.
Njegovanje pozitivne slike o sebi: pomaganje djetetu da razvije vjeru u vlastite sposobnosti rješavanja problema, vjerovanje u sebe i prepoznavanje vlastitih snaga.
Realno sagledavanje problema: pomaganje djetetu da izbjegne preuveličavanje događaja te da vidi širu sliku.
Održavanje optimističnog gledišta punog nade: pomaganje djetetu da vizualizira ono što želi i bude optimistično u vezi s ostvarenjem tog cilja, umjesto da brine o onome što ga plaši.
Briga za samog sebe: poticanje djeteta na sudjelovanje u ugodnim i opuštajućim aktivnostima poput sporta, dramskih i društvenih aktivnosti.
Na ovim se preporukama temelje brojni programi poticajnog roditeljstva, predškolskih i školskih programa koji imaju za cilj jačanja otpornosti djece; od dojenačke dobi, perioda predškolskog i školskog uzrasta. Iste preporuke su važne i za odrasle; od njegovanja pozitivnih, bliskih odnosa do brige o sebi. Spremnost odgajatelja za provođenje programa otpornosti povezan je s njihovom procjenom vlastite otpornosti. U programe razvoja dječje otpornosti prije će se uključiti odgajatelji koji sebe procjenjuju otpornima. Potom su više motivirani oni koji rade u vrtićima u kojima postoji dobro ozračje i institucijska podrška (Bouillet, Pavin Ivanec i Miljević-Riđički, 2014.: 435-430).
Zaključna riječ
Iz kratkog prikaza koncepta otpornosti može se zaključiti da postoje čimbenici ranog rasta i razvoja koji predstavljaju rizik urednog rasta i razvoja, no jednako tako i čimbenici koji povećavaju i smanjuju otpornost na negativne utjecaje. U području socio-emocionalnog razvoja ovi su mehanizmi dobro poznati te su razrađeni modeli koji imaju za cilj smanjiti rizike od nepovoljnih čimbenika i povećati otpornost jedinke. U segmentu biološkog zdravlja, rasta i razvoja nepovoljni čimbenici su relativno poznati, no još uvijek postoji veliki broj potencijalno škodljivih utjecaja koji zbog svoje kompleksnosti ili nekih drugih utjecaja nisu znanstveno definirani (složeni ekološki utjecaji, njihova brojnost i istovremenost djelovanja, međusobna interakcija čimbenika). U svakom slučaju, konceptualni pomak u promišljanju razvoja otpornosti će nedvojbeno polučiti pomake u unapređenju zdravlja djece i odraslih.
Razmatrajući teorijski koncept i praktična iskustva vezana za značaj i izgradnju socijalne i emocionalne otpornosti na nepovoljne čimbenike sa stajališta holističkog pristupa zdravlju djece, nameće se potreba njegove razrade u području tjelesnog rasta i razvoja djece. Upravo zbog nedjeljivosti komponenti tjelesnog, psihičkog, socijalnog i edukacijskog zdravlja postoji nužnost inkorporiranja koncepta otpornosti u zdravstvene i psihosocijalne programe.
LITERATURA
Bakermans-Kranenburg, MJ., Van Ijzendoorn, MH., Pijlman, FTA., Mesman, J.,& Juffer, F., (2008).Experimental evidence for differential susceptibility: Dopamine D4 receptor polymorphism (DRD4 VNTR) moderates intervention effects on toddlers' externalizing behavior in a randomized controlled trial.Dev Psychol.44(1):293.
Benard, B., (1995).Fostering resilience in children. Urbana, IL: ERIC Clearinghouse on Elementary and Early Childhood Education.
Benard, B., (2004).Resiliency: what we have learned. San Francisco, CA: WestEd
Bouillet, D., Pavin Ivanec, T., &Miljević-Riđički, R., (2014).Preschool teachers resilience and their readiness for guilding children's resilience. Health Education. Vol 114. No 6; 435-450.
Bronfenbrenner, U., (1989).Ecological systems theory. Annals of Child Development. 6:187–249.
Caspi, A., McClay, J.,& Moffitt, TE., et al., (2002).Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children.Science.297(5582):851-854.
Caspi, A., Sugden, K.,& Moffitt, TE., et al., (2003).Influence of life stress on depression: Moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene.Science.301(5631):386-389.
Cefai, C., &Camilleri, L., (2011).Building resilience in children. Risk and promotive factors amongst Maltese primary school children. Malta: EuroCentre for Educational Resilience and Socio-Emotional Health, University of Malta.
Cefai, C., (2008).Promoting resilience in the classroom. A guide to developing pupils’ emotional and cognitive skills. London: Jessica Kingsley Publishers.
Cicchetti, D.,(2007).Resilience under conditions of extreme stress: A multilevel perspective. World Psychiatry; 9(3): 145-154.
Cicchetti, D., &Curtis, WJ.,(2007).Special issue: A multilevel approach to resilience. Development and Psychopathology;19 (3).
Cicchetti, D., Blender, JA. (2006).A multiple levels of analysis perspective on resilience. Ann N Y Acad Sci.;1094(1):248-258.
Cicchetti, D., Rogosch, FA., &Thibodeau, EL.,(2012).The effects of child maltreatment on early signs of antisocial behavior: Genetic moderation by tryptophan hydroxylase, serotonin transporter, and monoamine oxidase A genes.Dev Psychopathol.24(3):907-928.
Cicchetti, D., Rogosch, FA., &Toth, SL., (2011).The effects of child maltreatment and polymorphisms of the serotonin transporter and dopamine D4 receptor genes on infant attachment and intervention efficacy. Development and Psychopathology. 23:357-372.
Collishaw, S., Maughan, B., Goodman, R.,& Pickles, A., (2004).Time trends in adolescent mental health. J Child Psychology and Psychiatry. 45:1350–62.
Cooper, P., &Cefai, C., (2009).Contemporary values and social context: implications for the emotional well-being of children. Journal of Emotional and Behaviour Difficulties. 14(2):91-100.
Čudina-Obradović, M., (2008.). Da sam ja učiteljica. Zagreb: Učiteljski fakultet
Dent, R.,& Cameron, RJ., (2003).Developing resilience in children who are in public care: the educational psychology perspective. Educational Psychology in Practice. 19:3–19.
Feder, A., Nestler, EJ.,& Charney, DS.,(2009).Psychobiology and molecular genetics of resilience.Nature Reviews Neuroscience;10:446-457.
Gottlieb, G.,(2006). Probabilistic epigenesis. Developmental science.;10(1):1-11.
James, O., (2007). Affluenza: how to be successful and stay sane. London: Vermillion.
Karg, K., Burmeister, M., Shedden, K.,& Sen, S., (2011).The serotonin transporter promoter variant (5-HTTLPR), stress, and depression meta-analysis revisited: Evidence of genetic moderation. Arch Gen Psychiatry. 68(5):444-454.
Kim-Cohen, J.,& Gold, AL.,(2009).Measured gene-environment interactions and mechanisms promoting resilient development. Current Directions in Psychological Science;18;138-142.
Kim-Cohen, J., Moffitt, TE., Caspi, A.,& Taylor, A.,(2004).Genetic and environmental processes in young children's resilience and vulnerability to socioeconomic deprivation.Child Dev.;75(3):651-668.
Kim-Cohen, J., Caspi, A.,& Taylor, A., et al., (2006).MAOA, maltreatment, and gene–environment interaction predicting children's mental health: New evidence and a meta-analysis.Mol Psychiatry.11(10):903-913.
Layard, R., Dunn, J., (2009).A good childhood. London: Penguin.
Masten, AS.,(2007). Resilience in developing systems: Progress and promise as the fourth wave rises. Development and Psychopathology;19:921-930.
Masten, AS., (2011).Resilience in children threatened by extreme adversity: Frameworks for research, practice, and translational synergy. Development and Psychopathology ;23:141-154.
Masten, AS.,(2013).Risk and resilience in development. In: Zelazo PD, ed. Oxford Handbook of Developmental Psychology. Vol.2. Self and other. New York: Oxford University Press; 579-607.
Masten, AS.,(2007).Resilience in developing systems: Progress and promise as the fourth wave rises. Development and Psychopathology 2007;19:921-930.
Masten, AS.,(2006).Developmental psychopathology: Pathways to the future. International Journal of Behavioral Development; 31: 47-54.
Myers,K., (2012).Marking time: some methodological and historical perspectives on the ‘crisis of childhood’. Research Papers in Education. 27:409–422.
Masten, AS.,(2007).Resilience in developing systems: Progress and promise as the fourth wave rises.Dev Psychopathol.;19(3):921-930.
Newman, T., (2004).What works in building resilience. Barkingside: Barnardo’s.
Palmer, S., (2006).Toxic childhood: how the modern world is damaging our children and what we can do about it. London: Orion.
Pianta, RC.,& Walsh, DJ., (1998).Applying the construct of resilience in schools: cautions from a developmental systems perspective. School Psychology Review. 27:407–17.
Romano, E., Tremblay, RE., Vitaro, F., Zoccolillo, M.,& Pagani L., (2001).Prevalence of psychiatric diagnosis and the role of perceived impairment: findings from an adolescent community sample. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 42:451–461.
Rutter, M.,(2006).Implications of resilience concepts for scientific understanding. Annuals of the New York Academy of Sciences;1094:1-12.
Rutter, M., Moffitt, TE., &Caspi, A.,(2005).Gene–environment interplay and psychopathology: Multiple varieties but real effects. Journal of Child Psychology and Psychiatry.47(3-4):226-261.
Rutter, M., (1985).Resilience in the face of adversity: protective factors and resistance to psychiatric disorder. British Journal of Psychiatry. 147:598–611.
Rutter, M., & the English and Romanian Adoptees Study Team, (1998).Developmental catch-up, and deficit, following adoption after severe global early privation. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 39:465–76.
Sameroff, A.,(2010).A unified theory of development: A dialectic integration of nature and nurture.Child Dev.;81(1):6-22.
Sapienza, JK.,& Masten, AS., (2011).Understanding and promoting resilience in children and youth.Current Opinion in Psychiatry;24(4):267-273.
Sapienza, JK., &Masten, AS.,(2011).Understanding and promoting resilience in children and youth. Current Opinion in Psychiatry;24(4):267-273.
The American Psychological Association, (2012). The road to resilience. [Internet]; [cited 2012 Oct 15]. Available from https://www.apa.org/helpcenter/road-resilience.aspx
Vizek Vidović, V., Vlahović-Štetić, V., Rijavec, M. i Miljković, D., (2014). Psihologija obrazovanja. Zagreb: IEP-Vern
Weare, K., &Nind, M., (2011).Mental health promotion and problem prevention in schools: what does the evidence say?Health Promotion International. 26, S1: i29-i69.
Werner, E., &Smith, R., (1992).Overcoming the odds: high-risk children from birth to adulthood. New York: Cornell University Press.
World Health Organisation, (2011).Mental health: strengthening mental health promotion[Internet]; [cited 2012 Dec 30]. Available from: https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs220/en/
Zimmerman, MA., &Arunkumar, R., (1994).Resiliency research: implications for schools and policy. Social Policy Report. 8:1–18.
Pretilost djece
PRETILOST DJECE – NOVE SPOZNAJE I ZADAĆE
Milivoj Jovančević1, Sonja Jovančević2, Vesna Školnik-Popović1
1Pedijatrijska ordinacija prim. dr. sc. Milivoj Jovančević, Zvonigradska 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska
2Poliklinika za rehabilitaciju slušanja i govora SUVAG, Kneza Ljudevita Posavskog 10, HR-10000 Zagreb, Hrvatska
Autor za dopisivanje: prof. dr. sc. Milivoj Jovančević, dr. med.
Pedijatrijska ordinacija prim. dr. sc. Milivoj Jovančević Zvonigradska 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska
Adresa e-pošte: mjovance@gmail.com
Stručni članak
Primljeno: 12. kolovoza 2015. Prihvaćeno: 10. studenoga 2015.
Sažetak
Pretilost izaziva pozornost različitih stručnih profila zbog utjecaja koji ima na zdravstveno, ali i na društveno i emocionalno stanje pojedinca. Može se reći kako ta bolest narušava ukupnu kvalitetu čovjekova života. Problem je još veći kada se već kod predškolske djece uočava trend porasta pretilosti, a njezine posljedice jednake su kao i u odraslih. Čimbenik na koji se ne može utjecati genetska je predispozicija za razvoj te bolesti, ali čimbenici poput tjelesne (ne)aktivnosti, prehrambenih navika te sjedilačkoga načina života koji uključuje prekomjerno gledanje televizije te uporaba ostalih dostupnih medija izravno su pod našim utjecajem. Od triju razina prevencije, najvažnije je posvetiti se primarnoj kako bi se problemi prekomjerne težine, pretilosti, ali i drugih nezdravih navika djece izbjegli. Povezano s primarnom prevencijom, pedijatrijske ordinacije i predškolske ustanove imaju važnu odgojno-obrazovnu zadaću u poticanju zdravoga načina života djece i njihovih obitelji, educiranju roditelja te praćenju podataka antropometrijskih mjerenja kako bi pravodobno mogli uvesti potrebne promjene.
Ključne riječi: Pretilost – klasifikacija, urođena, komplikacije, dijetalna terapija, dijagnoza, genetika, prevencija i kontrola, rehabilitacija, terapija; Novorođenče; Predškolsko dijete; Dojenje
- psihologija; Majčino ponašanje – psihologija; Prehrambene navike - psihologija; Promicanje zdravlja
Uvod
Pretilost se, prema Svjetskoj zdravstvenoj organiza- ciji, definira kao bolest u kojoj se višak masnoga tkiva nakuplja u tolikoj mjeri da ugrožava zdravlje (1). Dugo vremena pretilost je pogađala samo razvijene zemlje, no danas se s ovim problemom suočavaju i druge zemlje, neovisno o stupnju razvijenosti. Budući da je širenje pre- tilosti najizraženije među djecom, tom problemu treba pristupiti ozbiljno. Važno je osvijestiti kako prekomjerna tjelesna težina i pretilost nisu samo estetski nedostatak, već predstavljaju rizik za ljudsko zdravlje. Istraživanja pokušavaju pronaći uzročno-posljedičnu vezu brojnih čimbenika, pri čemu se najčešće spominju nasljedni, fiziološki, bihevioralni i socijalni čimbenici, a osobito okolišni. Uz tjelesnu težinu u ključnim fazama djetetova
rasta i težinu njegovih roditelja, znanstvenike posebno zanimaju i prehrambene navike kao i tjelesne aktivnosti. Kod pretilosti naslijeđena sklonost debljanju nesumnji- vo ima značajnu ulogu, a u nekim slučajevima pokazalo se da ona djeluje samo kao dodatni poticaj. Taj podatak potvrđuje činjenica da se svaki drugi slučaj dječje preti- losti javlja u obiteljima u kojima prethodni naraštaji ni- kada nisu imali problema s viškom kilograma. (2)
U 95 % slučajeva pretilost je primarna. Upravo ona privlači pozornost jer joj se uzrok ne može jednoznač- no odrediti, već se povezuju genski čimbenici s djelo- vanjem čimbenika okoline. Dakle, naziva se i multifak- torska pretilost (3). U 5 % slučajeva pretilost se definira kao sekundarna, a to znači da se javlja kao posljedica određene bolesti. Monogenski oblici pretilosti, kao i ona
Milivoj Jovančević1, Sonja Jovančević2, Vesna Školnik-Popović1
1Pedijatrijska ordinacija prim. dr. sc. Milivoj Jovančević, Zvonigradska 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska
2Poliklinika za rehabilitaciju slušanja i govora SUVAG, Kneza Ljudevita Posavskog 10, HR-10000 Zagreb, Hrvatska
Autor za dopisivanje: prof. dr. sc. Milivoj Jovančević, dr. med.
Pedijatrijska ordinacija prim. dr. sc. Milivoj Jovančević Zvonigradska 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska
Adresa e-pošte: mjovance@gmail.com
Stručni članak
Primljeno: 12. kolovoza 2015. Prihvaćeno: 10. studenoga 2015.
Sažetak
Pretilost izaziva pozornost različitih stručnih profila zbog utjecaja koji ima na zdravstveno, ali i na društveno i emocionalno stanje pojedinca. Može se reći kako ta bolest narušava ukupnu kvalitetu čovjekova života. Problem je još veći kada se već kod predškolske djece uočava trend porasta pretilosti, a njezine posljedice jednake su kao i u odraslih. Čimbenik na koji se ne može utjecati genetska je predispozicija za razvoj te bolesti, ali čimbenici poput tjelesne (ne)aktivnosti, prehrambenih navika te sjedilačkoga načina života koji uključuje prekomjerno gledanje televizije te uporaba ostalih dostupnih medija izravno su pod našim utjecajem. Od triju razina prevencije, najvažnije je posvetiti se primarnoj kako bi se problemi prekomjerne težine, pretilosti, ali i drugih nezdravih navika djece izbjegli. Povezano s primarnom prevencijom, pedijatrijske ordinacije i predškolske ustanove imaju važnu odgojno-obrazovnu zadaću u poticanju zdravoga načina života djece i njihovih obitelji, educiranju roditelja te praćenju podataka antropometrijskih mjerenja kako bi pravodobno mogli uvesti potrebne promjene.
Ključne riječi: Pretilost – klasifikacija, urođena, komplikacije, dijetalna terapija, dijagnoza, genetika, prevencija i kontrola, rehabilitacija, terapija; Novorođenče; Predškolsko dijete; Dojenje
- psihologija; Majčino ponašanje – psihologija; Prehrambene navike - psihologija; Promicanje zdravlja
Uvod
Pretilost se, prema Svjetskoj zdravstvenoj organiza- ciji, definira kao bolest u kojoj se višak masnoga tkiva nakuplja u tolikoj mjeri da ugrožava zdravlje (1). Dugo vremena pretilost je pogađala samo razvijene zemlje, no danas se s ovim problemom suočavaju i druge zemlje, neovisno o stupnju razvijenosti. Budući da je širenje pre- tilosti najizraženije među djecom, tom problemu treba pristupiti ozbiljno. Važno je osvijestiti kako prekomjerna tjelesna težina i pretilost nisu samo estetski nedostatak, već predstavljaju rizik za ljudsko zdravlje. Istraživanja pokušavaju pronaći uzročno-posljedičnu vezu brojnih čimbenika, pri čemu se najčešće spominju nasljedni, fiziološki, bihevioralni i socijalni čimbenici, a osobito okolišni. Uz tjelesnu težinu u ključnim fazama djetetova
rasta i težinu njegovih roditelja, znanstvenike posebno zanimaju i prehrambene navike kao i tjelesne aktivnosti. Kod pretilosti naslijeđena sklonost debljanju nesumnji- vo ima značajnu ulogu, a u nekim slučajevima pokazalo se da ona djeluje samo kao dodatni poticaj. Taj podatak potvrđuje činjenica da se svaki drugi slučaj dječje preti- losti javlja u obiteljima u kojima prethodni naraštaji ni- kada nisu imali problema s viškom kilograma. (2)
U 95 % slučajeva pretilost je primarna. Upravo ona privlači pozornost jer joj se uzrok ne može jednoznač- no odrediti, već se povezuju genski čimbenici s djelo- vanjem čimbenika okoline. Dakle, naziva se i multifak- torska pretilost (3). U 5 % slučajeva pretilost se definira kao sekundarna, a to znači da se javlja kao posljedica određene bolesti. Monogenski oblici pretilosti, kao i ona
Percentilne krivulje za indeks tjelesne mase djevojčica dobne skupine od rođenja do 2 godine
(izvor: World Health Organization), (7) FIGURe 1
BMI percentile curves for girls from birth to 2 years (source: World Health Organization), (7)
sekundarna koja se pojavljuje kao dio nekih endokrino- loških bolesti (hipotireoza, Cushingov sindrom, terapija kortikosteroidima, nedostatak hormona rasta, hiperinzu- linizam, dijabetes tipa 2, pseudohipoparatireoidizam, le- zija središnjega živčanog sustava (tumori hipotalamusa) ili sindroma (Prader-Willijev sindrom, Laurence-Moon- Biedlov sindrom, Alstromov sindrom, Mauriacov sin- drom, Cohenov sindrom, ...) jesu rijetki. U skladu s tim može se povezati sljedeća konstatacija: „Pretilost nastala u ranoj životnoj dobi uzrokovana je utjecajem glavnih gena koji kontroliraju energetsku ravnotežu. Kliničke i biološke studije u pretilih u ranom razdoblju života uka- zuju na poremećaj u putu leptin – melanokortin.“ (4).
Dječji rast i razvoj nije lako predvidjeti, stoga nije uvi- jek jednostavno odrediti je li dijete prekomjerno teško ili nije (5).
Za odraslu se osobu jednostavno može izračunati ima li višak kilograma ili ne. Budući da je visina osobe kon- stanta, računanjem indeksa tjelesne mase dobiva se uvid u stanje uhranjenosti osobe. Kod djece se taj jednostavan omjer mase i kvadrata visine ne može primjenjivati zbog promjena visine tijekom razdoblja razvoja. Vrijednosti se za djecu prikazuju grafički pomoću tzv. percentil-
nih krivulja prema dobi i spolu (6). Percentilne krivulje Svjetske zdravstvene organizacije indeksa tjelesne mase za dobnu skupinu od rođenja do druge godine u djevojči- ca prikazuje Slika 1. (7), a u dječaka Slika 2. (8).
Postoje različiti dijagnostički kriteriji pretilosti. Kada govorimo o djeci, povećan rizik za razvoj pretilosti ima- ju ona kojoj je indeks tjelesne mase između 85. i 95. per- centile za dob i spol, a već su ju razvila djeca s indeksom tjelesne mase većim od 95. percentile (9). Navedene vri- jednosti prikazane su u Tablici 1. (10)
Izravno povezana stanja s pretilošću u djetinjstvu jesu ova: respiratorne smetnje, ortopedske bolesti, poremeća- ji u radu žlijezda s unutarnjim izlučivanjem, komplika- cije kao što je stvaranje žučnih kamenaca, povišeni in- trakranijski tlak, kardiomiopatija, pankreatitis, dijabetes tipa II. U pretile djece javljaju se određeni klinički po- remećaji poput povišenoga krvnog tlaka, povišene vri- jednosti ukupnoga kolesterola, LDL kolesterola, omjera ukupnoga kolesterola i HDL kolesterola i triglicerida, netolerancija glukoze, hiperinzulinemija, rezistencija na inzulin, masna jetra. Uz navedeno, dječja pretilost po- vezana je u 50 % do 80% slučajeva s povećanim rizi- kom od prerane smrti u odrasloj dobi. Nadalje, srčane
(izvor: World Health Organization), (7) FIGURe 1
BMI percentile curves for girls from birth to 2 years (source: World Health Organization), (7)
sekundarna koja se pojavljuje kao dio nekih endokrino- loških bolesti (hipotireoza, Cushingov sindrom, terapija kortikosteroidima, nedostatak hormona rasta, hiperinzu- linizam, dijabetes tipa 2, pseudohipoparatireoidizam, le- zija središnjega živčanog sustava (tumori hipotalamusa) ili sindroma (Prader-Willijev sindrom, Laurence-Moon- Biedlov sindrom, Alstromov sindrom, Mauriacov sin- drom, Cohenov sindrom, ...) jesu rijetki. U skladu s tim može se povezati sljedeća konstatacija: „Pretilost nastala u ranoj životnoj dobi uzrokovana je utjecajem glavnih gena koji kontroliraju energetsku ravnotežu. Kliničke i biološke studije u pretilih u ranom razdoblju života uka- zuju na poremećaj u putu leptin – melanokortin.“ (4).
Dječji rast i razvoj nije lako predvidjeti, stoga nije uvi- jek jednostavno odrediti je li dijete prekomjerno teško ili nije (5).
Za odraslu se osobu jednostavno može izračunati ima li višak kilograma ili ne. Budući da je visina osobe kon- stanta, računanjem indeksa tjelesne mase dobiva se uvid u stanje uhranjenosti osobe. Kod djece se taj jednostavan omjer mase i kvadrata visine ne može primjenjivati zbog promjena visine tijekom razdoblja razvoja. Vrijednosti se za djecu prikazuju grafički pomoću tzv. percentil-
nih krivulja prema dobi i spolu (6). Percentilne krivulje Svjetske zdravstvene organizacije indeksa tjelesne mase za dobnu skupinu od rođenja do druge godine u djevojči- ca prikazuje Slika 1. (7), a u dječaka Slika 2. (8).
Postoje različiti dijagnostički kriteriji pretilosti. Kada govorimo o djeci, povećan rizik za razvoj pretilosti ima- ju ona kojoj je indeks tjelesne mase između 85. i 95. per- centile za dob i spol, a već su ju razvila djeca s indeksom tjelesne mase većim od 95. percentile (9). Navedene vri- jednosti prikazane su u Tablici 1. (10)
Izravno povezana stanja s pretilošću u djetinjstvu jesu ova: respiratorne smetnje, ortopedske bolesti, poremeća- ji u radu žlijezda s unutarnjim izlučivanjem, komplika- cije kao što je stvaranje žučnih kamenaca, povišeni in- trakranijski tlak, kardiomiopatija, pankreatitis, dijabetes tipa II. U pretile djece javljaju se određeni klinički po- remećaji poput povišenoga krvnog tlaka, povišene vri- jednosti ukupnoga kolesterola, LDL kolesterola, omjera ukupnoga kolesterola i HDL kolesterola i triglicerida, netolerancija glukoze, hiperinzulinemija, rezistencija na inzulin, masna jetra. Uz navedeno, dječja pretilost po- vezana je u 50 % do 80% slučajeva s povećanim rizi- kom od prerane smrti u odrasloj dobi. Nadalje, srčane
Percentilne krivulje za indeks tjelesne mase dječaka dobne skupine od rođenja do 2 godine (izvor: World Health Organization), (8)
FIGURe 2
BMI percentile curves for boys from birth to 2 years (source: World Health Organization), (8)
bolesti, dijabetes, karcinom crijeva, bolesti zglobova su samo neka od patoloških stanja u odrasloj dobi povezana s dječjom pretilošću. (11)
Osim na zdravlje, važno je naglasiti negativne emo- cionalne posljedice pretilosti, a najčešće su nedostatak samopouzdanja, odbačenost od sredine te osrednja po- stignuća u školovanju (12). Kod velikoga broja ljudi pre- tilost izaziva pojavu depresije (13).
Čimbenici koji uzrokuju pretilost
Na pojavu pretilosti utječu različiti genski, metabolič- ki te čimbenici okoline (1). Na neke čimbenike nije mo- guće utjecati, ali uklanjanjem promjenjivih rizičnih čim- benika poput nepravilne prehrane i nedostatka tjelesne aktivnosti, moguće je utjecati na smanjenje prekomjerne tjelesne težine. Pravilnom prehranom i redovitom tjele- snom aktivnošću održava se poželjna tjelesna težina i smanjuje prekomjerna tjelesna težina (14).
Multifaktorska pretilost
Pretilost nije jedinstven poremećaj, već heterogena skupina stanja s više mogućih uzroka (9). U skladu s tim govori se o multifaktorskoj pretilosti, koja čini više od
95 % njene ukupne prevalencije i kao takva najviše pri- vlači pozornost znanstvenika. (3)
S obzirom na multifaktorski koncept debljine, nastoje se povezati genski čimbenici s prehrambenim navikama i fizičkom aktivnošću (10). Slijedi prikaz utjecaja na pre- tilost u djece kao što su nasljeđe, porođajna masa, dulji- na dojenja, dob u kojoj je uvedena dohrana te izostanak fizičke aktivnosti.
Posebnu pažnju izaziva međusobna interakcija genske predispozicije i djelovanja čimbenika okoline (11). Neke osobe imaju gensku sklonost nakupljanju viška kalorij- skoga unosa u obliku masnoga tkiva. „Pretilost nastala u životnoj dobi poslije 5. godine prvenstveno je rezul- tat djelovanja okolišnih čimbenika u međudjelovanju s više gena slaboga/umjerenoga učinka. Uz to, djelovanje gena slaboga/umjerenoga učinka donosi više rizik nego uzrok pretilosti.“ (4) Ponekad je teško razlučiti je li pre- komjerna tjelesna težina roditelja genskoga podrijetla ili je uvjetovana načinom života obitelji. (4)
Djeca čija su oba roditelja pretila, posebice ako im je porođajna masa bila veća od 4000 grama, trebaju poja- čan nadzor unutar prevencije pretilosti. Vrijednost poro- đajne mase, kao i obrazac po kojemu dijete raste tijekom
TABLICA 1.
Dijagnostički kriteriji pretilosti (izvor: Centers for Disease Control and Prevention), (10) TABLe 1
Diagnostic criteria for obesity (Source: Centers for Disease Control and Prevention), (10)
FIGURe 2
BMI percentile curves for boys from birth to 2 years (source: World Health Organization), (8)
bolesti, dijabetes, karcinom crijeva, bolesti zglobova su samo neka od patoloških stanja u odrasloj dobi povezana s dječjom pretilošću. (11)
Osim na zdravlje, važno je naglasiti negativne emo- cionalne posljedice pretilosti, a najčešće su nedostatak samopouzdanja, odbačenost od sredine te osrednja po- stignuća u školovanju (12). Kod velikoga broja ljudi pre- tilost izaziva pojavu depresije (13).
Čimbenici koji uzrokuju pretilost
Na pojavu pretilosti utječu različiti genski, metabolič- ki te čimbenici okoline (1). Na neke čimbenike nije mo- guće utjecati, ali uklanjanjem promjenjivih rizičnih čim- benika poput nepravilne prehrane i nedostatka tjelesne aktivnosti, moguće je utjecati na smanjenje prekomjerne tjelesne težine. Pravilnom prehranom i redovitom tjele- snom aktivnošću održava se poželjna tjelesna težina i smanjuje prekomjerna tjelesna težina (14).
Multifaktorska pretilost
Pretilost nije jedinstven poremećaj, već heterogena skupina stanja s više mogućih uzroka (9). U skladu s tim govori se o multifaktorskoj pretilosti, koja čini više od
95 % njene ukupne prevalencije i kao takva najviše pri- vlači pozornost znanstvenika. (3)
S obzirom na multifaktorski koncept debljine, nastoje se povezati genski čimbenici s prehrambenim navikama i fizičkom aktivnošću (10). Slijedi prikaz utjecaja na pre- tilost u djece kao što su nasljeđe, porođajna masa, dulji- na dojenja, dob u kojoj je uvedena dohrana te izostanak fizičke aktivnosti.
Posebnu pažnju izaziva međusobna interakcija genske predispozicije i djelovanja čimbenika okoline (11). Neke osobe imaju gensku sklonost nakupljanju viška kalorij- skoga unosa u obliku masnoga tkiva. „Pretilost nastala u životnoj dobi poslije 5. godine prvenstveno je rezul- tat djelovanja okolišnih čimbenika u međudjelovanju s više gena slaboga/umjerenoga učinka. Uz to, djelovanje gena slaboga/umjerenoga učinka donosi više rizik nego uzrok pretilosti.“ (4) Ponekad je teško razlučiti je li pre- komjerna tjelesna težina roditelja genskoga podrijetla ili je uvjetovana načinom života obitelji. (4)
Djeca čija su oba roditelja pretila, posebice ako im je porođajna masa bila veća od 4000 grama, trebaju poja- čan nadzor unutar prevencije pretilosti. Vrijednost poro- đajne mase, kao i obrazac po kojemu dijete raste tijekom
TABLICA 1.
Dijagnostički kriteriji pretilosti (izvor: Centers for Disease Control and Prevention), (10) TABLe 1
Diagnostic criteria for obesity (Source: Centers for Disease Control and Prevention), (10)
|
Stanje uhranjenosti / Weight Status Category
|
Percentile / Percentile Range
|
|
Pothranjenost / Underweight
|
< 5 percentila
|
|
Adekvatna tjelesna masa / Normal or Healthy Weight
|
5 – 85 percentila
|
|
Povećana tjelesna masa / Overweight
|
85 – 95 percentila
|
|
Pretilost / Obese
|
> 95 percentila
|
djetinjstva, utječu na pojavu pretilosti. Tijekom toga raz- doblja i način prehrane može utjecati na pojavu pretilosti u dječjoj i adolescentnoj dobi. Posebna pozornost posve- ćuje se prehrani (dojenju) tijekom prvih mjeseci života, o čemu će u nastavku biti riječi. (3)
Uz navedeno, i vrijeme provedeno gledajući televiziju i/ili igrajući računalne igre ubraja se u skupinu rizičnih čimbenika. Uz tako provedeno slobodno vrijeme, veći- na djece uzima veću količinu brze hrane, dok istodobno ne troše energiju zbog tjelesne neaktivnosti, pa ta dva udružena faktora još više pogoduju pojavi pretilosti u sve mlađoj dobi. (3)
Utjecaj reklamiranja hrane na pretilost djece Zahvaljujući znanstvenim istraživanjima postoje snaž-
ni dokazi o povezanosti reklamiranja hrane i pića sa si- romašnom prehranom djece, a ti dokazi ukazuju na vrlo rašireno reklamiranje hrane i pića namijenjeno djeci te činjenicu da djeca poznaju cijene i zaokupljena su re- klamama. Nadalje, upućuju da se reklame u najvećem broju odnose na visokokaloričnu hranu siromašnu mi- kronutrijentima, stoga potkopavaju preporuke za zdra- vu prehranu te da takvo reklamiranje ima štetan učinak na spoznaje djece o hrani, stavove, izbor hrane i njeno konzumiranje. Sustavni pregled opsega, prirode i uči- naka reklamiranja hrane i pića namijenjenoga djeci, po narudžbi Svjetske zdravstvene organizacije, pokazalo je da djeca na jednak način reagiraju na oglašavanje, bez obzira u kojem dijelu svijeta žive. Ipak, spomenuti pre- gled daje naslutiti da su djeca iz zemalja u razvoju osjet- ljivija na reklamiranje budući da su manje upoznata sa svijetom oglašavanja.
Preporučeni pristup temelji se na sljedećim premisa- ma:
vremeno reklamiranje hrane koja zadovoljava prehram- bene preporuke Svjetske zdravstvene organizacije;
Prevencija pretilosti
U mnogim zemljama više pažnje pridaje se tera- peutskim programima nego onim preventivnim. Ta- kva ideja posebno ide u prilog farmakološkoj indu- striji, dok se za primarne programe smatra kako su dugotrajni i neizvjesni. U skladu s tim, danas ne- dostaje dobro strukturiranih programa preventiv- nih učinaka, posebno za djecu i mladež (15). Preti- lost se, danas, naziva globalnom epidemijom (16). Uz to, postoje podatci o povećanju prevalencije debele djece, a uz njih zabrinjava i tvrdnja da je „debelo dijete - debeo odrasli“ (4). Prema tome, potreba za prevencijom je nužna, ali i zbog ograničenih mogućnosti liječenja kao i povezanosti pretilosti s razvojem niza kroničnih bolesti o kojima je riječi bilo u prvom dijelu rada. Prevencija pretilosti može biti primarna, sekundarna i tercijarna, a program se može odnositi na pojedinca, cjelokupnu po- pulaciju ili samo na populaciju s povećanim rizikom za razvoj te bolesti (3).
Primarna prevencija
Primarna je prevencija usmjerena na pojedinca i na cijelu populaciju s primjerenom tjelesnom težinom. Pro- vodi se zbog promocije, edukacije i usvajanja zdravih prehrambenih navika odnosno zdravoga načina života. Takva prevencija uključuje edukaciju stanovništva o
utjecaju prekomjerne tjelesne mase na pojavu kardio- vaskularnih i metaboličkih bolesti u sve ranijoj životnoj dobi te na smanjenje očekivanoga trajanja života i mor- taliteta stanovništva. Ciljne skupine primarne prevenci- je pretilosti jesu trudnice, predškolska i školska djeca, koje dugotrajnom edukacijom u sklopu različitih razi- na zdravstvenoga i obrazovnoga sustava treba podučiti kako da uz pomoć svoje obitelji i zajednice u kojoj odra- staju usvoje pravilne prehrambene navike te zdrav način života općenito. Rizična razdoblja za razvoj pretilosti jesu prenatalna dob, rano djetinjstvo i adolescentna dob. Može se reći kako primarna prevencija započinje u sa- moj trudnoći, edukacijom trudnica o utjecaju porasta tje- lesne mase tijekom trudnoće na pojavu pretilosti djeteta, a nastavlja se po rođenju dosljednim provođenjem doje- nja. Primarna prevencija pretilosti tijekom predškolske dobi usmjerena je na usvajanje zdravoga načina života (zdravih prehrambenih navika koje uključuju pet obro- ka, vodu kao piće, svježe sezonsko voće i povrće, nema- sno meso, plavu ribu, punozrnati kruh, ...), na uvođenje raznovrsne prehrane u skladu s djetetovim energetskim i nutritivnim potrebama i razdobljem rasta i razvoja, na usklađivanje prehrambenih navika u obitelji i predš- kolskim ustanovama, zatim na poticanje svakodnevne tjelesne aktivnosti, vremensko ograničenje gledanja te- levizije te igranja video i računalnih igara. Primarna pre- vencija pretilosti zahtjevan je i dugotrajan program te je njegove rezultate moguće sagledati tek dugoročno, što je često povezano s održavanjem motivacije svih njenih sudionika. (3, 17)
Dojenje i pretilost
Godine 1961. na tržištu se pojavila nadomjesna hrana za dojenčad. Mnoge žene su dojenje smatrale staromod- nim i nazadnim pa je pojava tih nadomjestaka trebala označiti njegov kraj.
S godinama se nastojala poboljšati formula nadomje- sne hrane (kako bi se postigla što veća sličnost s majči- nim mlijekom), no upotreba dojenačke formule nije niti danas odgovarajuća zamjena za dojenje. (18)
ekskluzivno ili isključivo dojenje sve više se ističe kao poželjan način hranjenja djece, posebice tijekom prvih šest mjeseci života. Na taj način unaprjeđuje se zdravlje i djeteta i majke (13). Idealno bi bilo da je di- jete na majčinom mlijeku do navršenih šest mjeseci, a dojenje se može nastaviti do kraja prve godine ili du- lje. Majčino mlijeko zadovoljava sve nutritivne potrebe, osigurava optimalan rast i razvoj djeteta te imunološku i psihološku korist (19). Pojedina istraživanja ne pove- zuju učinak dojenja s pretilošću (3), no brojnija su ona koja potvrđuju kako je dojenje jedan od načina preven- cije te bolesti. To se pripisuje sastavu majčina mlijeka,
gdje je ukupan unos energije manji nego kod djece koja se hrane umjetnim mliječnim pripravkom (17). Sastav je majčina mlijeka uravnotežen i u cijelosti odgovara dje- tetovim potrebama. Takvo mlijeko sadrži male količine bjelančevina, bogato je višestruko nezasićenim masno- ćama, a i sastav mu se s vremenom ili tijekom svakoga pojedinog dojenja mijenja, čime je, u svakom trenutku, maksimalno prilagođeno potrebama djeteta. Uz to, djeca
„dojenjem na zahtjev“ sama reguliraju unos hrane te sa- mim time izbjegavaju prekomjeran energetski unos. (17)
Neki autori smatraju da značajan preventivni učinak ima isključivo dojenje kroz najmanje tri mjeseca, dok neki američki pedijatri preporučuju šest mjeseci isključi- voga dojenja, a zatim nadohranu uz dojenje sve do kraja prve godine života. Nadalje, učestalost debljine opada s duljinom dojenja, što potvrđuju brojna istraživanja. (17)
Dojenačke formule povećavaju rizik od pretilosti, pri čemu dva čimbenika imaju ključnu ulogu. Prvi je koli- čina te kvaliteta bjelančevina iz kravljega mlijeka koje nisu prilagođene ljudskim potrebama, a drugi je čimbe- nik narav ugljikohidrata koji se u proizvodnji dojenačke formule koriste kao dodatci. Radi se o velikim količi- nama maltodekstrina koji ima visok glikemični indeks (GI=105), a izaziva vrlo snažan inzulinski odgovor.
S obzirom na to da su brojnija istraživanja prema koji- ma dojenje ima protektivan učinak na pojavu pretilosti, potrebno je u primarnu prevenciju uključiti aktivnosti za daljnju podršku i promidžbu postojećih programa poticanja dojenja i uvođenje komplementarne prehrane prema postojećim stručnim preporukama (3). Globalna akcija „Bolnice - prijatelji djece“ pokrenuta je 1992. od strane Svjetske zdravstvene organizacije i UNICeF-a. Globalni kriteriji temelje se na „10 koraka do uspješno- ga dojenja“ koje moraju zadovoljiti rodilišta i bolnice kako bi dobili naziv bolnice – prijatelji djece.
Ti koraci uključuju ispisana pravila o dojenju kojima se rutinski koristi cjelokupno zdravstveno osoblje, po- dučavanje zdravstvenoga osoblja vještinama potrebnim za primjenu tih pravila, informiranje trudnica o dobrobi- tima dojenja, tome kako se doji te kako sačuvati izluči- vanje mlijeka, pomoć majkama da počnu dojiti unutar ½ sata po rođenju djeteta, izbjegavanje davanja druge hra- ne ili pića dojenčetu osim ako to nije medicinski uvje- tovano, omogućavanje stalnoga boravka majke i djeteta zajedno, poticanje majki da hrane svoje dijete na zahtjev, izbjegavanje duda-varalica djeci koja se doje, davanje uputa majkama pri izlasku iz bolnice te poticanje osni- vanja grupa za podršku dojenju. (20)
Uloga predškolskih ustanova
Jedna je od brojnih zadaća odgojno-obrazovnoga proce- sa, a u sklopu zdravstvenoga odgoja u vrtićima, osvijestiti i proširiti dječje znanje o zdravoj prehrani, tj. o zdravom na- činu života općenito. Jednako je važno osvijestiti i važnost tjelesne aktivnosti te unutar predškolske ustanove omo- gućiti provođenje satova tjelesne i zdravstvene kulture. Mnogi se stručnjaci slažu kako je potrebna snažna veza između obitelji, vrtića i društvene zajednice za značaj- nije promjene u prehrambenim navikama i fizičkim ak- tivnostima. Predškolske ustanove mogu (i trebaju) biti primarni izvor znanja o zdravlju te poticati svijest o potrebi zdravoga načina života. Svaki odgojitelj može biti izvrstan primjer zdravoga načina života. Budući da su odgovorni za provedbu plana i programa, mogu u svoj rad uključiti razne fizičke aktivnosti. Uz navedeno, predškolske ustanove trebale bi roditeljima dati najno- vije informacije vezane uz zdravlje i fizičku aktivnost. Time se roditelji dodatno mogu upoznati „kako“ i „za- što“ prije nego počnu raditi na unaprjeđenju zdravlja vlastitoga djeteta. (21)
Kako bi djeca stekla životne navike kvalitetne prehra- ne, važno im je omogućiti različita iskustva s hranjivim namirnicama. Kroz različite aktivnosti djeca uče da je neka hrana dobra za razvoj tijela i uma, a da im neka dru- ga može izazvati zdravstvene probleme. Učeći o tome što njihovom tijelu treba, djeca moraju naučiti izabrati zdravu hranu. Mogućnost isprobavanja različitih novih okusa, ali i okusa različitih krajeva proširuje dječje isku- stvo i otvara nove mogućnosti. (19)
Stečena iskustva u najranijoj dobi, najčešće, osta- ju za cijeli život. Budući da u predškolskoj ustano- vi, jednako kao i u obitelji, djeca stječu prehrambene navike, zadatak je potruditi se da one budu pravilne. Roditelji su uzor djeci od najranijega djetinjstva te ona svoje navike oblikuju i nesvjesno u svojem okruženju odrastanja (22). U gotovo svakoj predškolskoj ustano- vi djeci se nastoji prezentirati „dobro“ i „loše“. U to su uključena i sama djeca koja, primjerice, izrađuju „pira- mide zdrave prehrane“. Cilj upoznavanja djece sa zdra- vom prehranom trebao bi biti tek dio „uvođenja“ u nači- ne koji cjelokupno pridonose zdravlju i kvaliteti života poput svakodnevne tjelesne aktivnosti, izbjegavanja al- kohola, nikotina, droga i sl.
Preventivni programi trebaju biti usmjereni prema svi- ma jednako, neovisno o tome jesu li u rizičnoj skupini za razvoj pretilosti ili ne. Tijekom 2007. godine osmišljeni su novi jelovnici koji su uvedeni u zagrebačke vrtiće, a pozitivna iskustva upućuju i na potrebu kreiranja i uvo- đenja novih jelovnika u osnovne škole (17). Na nacio- nalnoj razini postoje određene razlike u jelovnicima u
vrtićima, no svrha im je da zadovolje sve nutritivne i energetske potrebe djeteta.
Sekundarna prevencija
Sekundarna je prevencija usmjerena na rizičnoga po- jedinca, tj. na populaciju rizičnu za razvoj pretilosti (1). Prije njenoga provođenja potrebno je definirati rizične skupine za razvoj pretilosti. U programe sekundarne prevencije uključuju se ona djeca i mladi koji teme- ljem svojega nasljeđa, obiteljske anamneze o sklonosti pojave pretilosti te sjedilačkim načinom života imaju predispoziciju postati i ostati pretili. Tim se programi- ma obuhvaćaju i djeca i mladi kojima je pretilost jedna od odrednica osnovne bolesti. Bolest je usmjerena na pojedinca ili populaciju ciljanih predisponirajućih dob- nih skupina s indeksom tjelesne mase između 85. i 95. percentile za dob i spol, odnosno od 25 do 29,9 kg/m2 po dobi i spolu. Nakon što se definiraju rizične skupine, educira ih se o važnosti kontrole i održavanja tjelesne mase radi sprječavanja razvoja nekih kroničnih bolesti pridruženih pretilosti te je usvajanje toga znanja predu- vjet za motivaciju pojedinca, ali i obiteljskoga okružja. Uz to, djecu i mlade koji se nalaze u rizičnim skupinama longitudinalno se prati uz klinički i laboratorijski nadzor osnovnih parametara koji bi mogli upućivati na razvoj nekih bolesti koje mogu nastati kao posljedica pretilosti. Aktivnost prosvjetnih djelatnika posebno je važna na toj razini prevencije. (3)
Tercijarna prevencija
Tercijarna prevencija pretilosti zasniva se na višedisci- plinarnom pristupu i kao takva iziskuje individualno sa- gledavanje problema pretilosti i bolesti vezanih uz nju, što uključuje redovito antropometrijsko i biokemijsko praćenje (1).
Prehrana i tjelesna aktivnost djece predškolske dobi Vlada Republike Hrvatske 29. srpnja 2010. godine
usvojila je „Akcijski plan za prevenciju i smanjenje prekomjerne tjelesne težine“, čiji su glavni ciljevi: pro- micanje zdravoga načina života i unaprjeđenje zdravlja cjelokupnoga stanovništva, podizanje svijesti o važnosti poželjne tjelesne težine u očuvanju zdravlja i tjelesne sposobnosti, sprječavanje po zdravlje štetnih navika i održavanje poželjne tjelesne težine cjelokupnoga sta- novništva te smanjenje tjelesne težine osoba koje već imaju prekomjernu tjelesnu težinu (23).
Pravilna prehrana djece u dječjim vrtićima osigurava se redovitim brojem obroka u skladu s preporučenim ko- ličinama energije i prehrambenih tvari (24).
Smjernice vezane uz prehranu uključuju preporuke o udjelu zasićenih masti, jednostavnih šećera te prehram-
benih vlakana u prehrani dojenčadi (6-12 mjeseci) i dje- ce (1-6 godina). Osnovne su prednosti novih prehrambe- nih standarda i jelovnika:
Čimbenici koji imaju utjecaj na oblikovanje pravilnih prehrambenih navika djece uključuju roditelje, vrtiće, škole, medije, reklamne poruke i okolinu općenito, a u tom utjecaju na prehrambene navike ne treba zanemariti okruženje u kojem dijete jede. (25)
Pravilna prehrana odnosi se na sljedeće:
Prehrana djece u vrtiću planira se prema dobi djeteta, dužini njegova boravka u vrtiću te sezonski (ovisno o godišnjem dobu). Dnevna prehrana djece treba uključi- vati tri glavna obroka i dva do tri međuobroka. Glavni obrok trebao bi sadržavati lako probavljivo meso, ribu ili jaja, žitarice i povrće. Za međuobrok djeci je najbolje ponuditi svježe ili suho voće, povrće, sir, namaz od ma- hunarki ili ribe, manji komad kolača i sl. (25)
Djetetu je važno osigurati zdrave namirnice, što je za- datak roditelja i odgojno-obrazovnih djelatnika, a dijete treba odlučiti što jesti i u kojoj količini. „U dječjim vrti- ćima kao institucionalnoj formi odgoja, odnos odgojite- lja prema djetetovom uzimanju hrane svodi se na navo- đenje djeteta da proba, kuša makar zalogaj neke njemu
nepoznate hrane. Dijete ne treba „sve na tanjuru poje- sti“, i ne treba ga se prisiljavati da jede ono što doista ne voli. U principu, dijete samo odabire kada mu je dosta, a ritam hranjenja je fleksibilan, ali pravilan (doručak- voće-ručak-užina), s „propisanim“ zdravim sastojcima hrane.“ (25)
Tjelesna je aktivnost najprirodniji način trošenja ener- gije i važan regulator tjelesne mase. Rezultati istraživa- nja o utjecaju tjelesne aktivnosti na tjelesnu masu vari- raju, ali svima im je zajedničko da je redovita tjelesna aktivnost u oba spola povezana s manjim postotkom masnoća u ukupnom tjelesnom sastavu. Uz to, redovi- to tjelesno aktivna djeca odlikuju se boljom aerobnom izdržljivošću i višom razinom funkcionalno-motoričkih sposobnosti. (13)
Liječenje pretilosti
Liječenje pretiloga djeteta zahtijeva višedisciplinarni pristup, koji podrazumijeva specifičnu edukaciju, dijetu sa smanjenjem ukupnoga dnevnoga kalorijskog unosa, tjelovježbu te promjenu ponašanja i stila života. Treba biti usmjereno u prvom redu prema djetetu, ali treba obuhva- titi i cijelu obitelj. edukacija djeteta i njegovih roditelja važna je jer stavovi o stilu života, prehrambenim navika- ma i tjelesnoj aktivnosti obično se uče i stječu u obitelji. Ona se odnosi na podučavanje o kvantifikaciji energet- skoga unosa, interpretaciji dostupnih informacija i teme- ljem toga donošenju ispravnih odluka o dijeti. Redukcij- ska dijeta osnova je liječenja pretiloga djeteta. Gubitak tjelesne mase izravno ovisi o smanjenju unosa kalorija u odnosu na njihovu potrošnju, a najbolje dijete su one koje se temelje na smanjenju kalorijskoga unosa sastavom ba- lansiranih obroka. Restrikcija kalorijskoga unosa u djece mora biti pojedinačna i pomno praćena kako se ne bi na- rušio normalan rast i razvoj, a „brze dijete“ (u kratkom roku značajan gubitak tjelesne mase) ne bi se smjele pri- mjenjivati zbog mogućih posljedica na djetetovo zdravlje. Tjelesna aktivnost bez smanjenja kalorijskoga unosa nije dovoljna za smanjenje tjelesne mase. Posebnu i značajno veću ulogu tjelesna aktivnost ima u održavanju smanjene tjelesne mase postignute redukcijom. Jedino se promje- nom načina života postiže dugoročan uspjeh. Za uspješan i dugotrajan učinak terapije potreban je i psihološki pri- stup usmjeren na promjenu stavova, uvjerenja i ponašanja vezanih za prehranu i tjelesnu aktivnost. Farmakološki pripravci, poput sibutramina, orlistata, efedrina i kofeina, nisu odobreni u liječenju pretilosti djece. (7)
Taj poremećaj hranjenja, jednako kao i druge njegove krajnosti, važno je rano otkriti jer je upravo to osnov- na strategija u liječenju bolesti. Kada bolest traje dulje i kada ambulantno liječenje nije dostatno, potrebno je
bolničko liječenje. Prema Perišić i sur. primjereno lije- čenje djece s bilo kojim poremećajem hranjenja moguće je samo u specijaliziranim bolnicama. Navode kako je pitanje liječenja te bolesti u djece i dalje vrlo podcije- njeno te se često svodi na upozorenje liječnika primarne zaštite da je dijete debelo, bez prikaza brojnih kasnijih komplikacija. S obzirom na to da je uočeno kako je uspjeh liječenja debljine mnogo bolji ako se provodi u timu te na duže vremensko razdoblje, nameće se potre- ba za programima liječenja poremećaja hranjenja, ali i provođenju primjerenih preventivnih programa. Takvo liječenje bi se trebalo provoditi u centrima za liječenje bolesnika s poremećajima hranjenja, gdje bi uređenje te ustanove i ostali okolišni čimbenici pozitivno djelovali na sve bolesnike. (4)
Zaključak
Pretilost predstavlja značajni javnozdravstveni pro- blem zbog povezanosti s nižom razinom zdravlja, pri- druženih bolesti i povećanja smrtnosti. Poseban izazov predstavljaju brojni čimbenici koji sinergijski utječu na nastanak te bolesti i priječe uspješno liječenje. Svakako treba istaknuti čimbenike iz prekoncepcijskoga razdoblja (genska predispozicija), tijekom trudnoće (metaboličko programiranje) i ranoga djetinjstva (socijalni čimbenici) koji uzrokuju povećanje tjelesne mase i debljinu. Naža- lost, veliki broj te djece ostaje pretilo do kraja života.
Liječenje je iznimno zahtjevno s obzirom na to da treba osigurati dostatan unos makro-nutrijenata i mikro-nutri- jenata potrebnih za normalan rast i razvoj, zaustaviti ili usporiti prirast tjelesne mase, regulirati tjelesnu aktivnost i izbjeći osjećaj gladi. Riječ je o procesu koji zahtijeva dugotrajnu predanost i ustrajnost liječnika te cijele obite- lji čiji je konačni cilj normalizacija tjelesne mase i trajna promjena životnoga stila. Izostanak motivacije malenoga djeteta (ne osjeća potrebu niti razumije razloge liječenja) predstavlja dodatni izazov. Nemotiviranost jednoga ili oba roditelja da započnu taj mukotrpan i dugotrajan pro- ces praktički onemogućava uspješno liječenje.
Stoga težište treba staviti na prevenciju, zdravstveno prosvjećivanje (roditelja, vrtićkih i školskih stručnjaka) te poticanje provedbi preventivnih programa na razini lokalne zajednice. Produljenjem ekskluzivnoga dojenja tijekom prvih šest mjeseci života i izbacivanjem zasla- đenih napitaka može se očekivati značajno smanjenje učestalosti povećane tjelesne mase i debljine u dječjoj i adolescentnoj dobi. Nadalje, važnost treba pridavati i redovitom praćenju rasta djece i prirasta tjelesne mase te na vrijeme otkriti one koji se nalaze u povećanom riziku za nastanak debljine.
LITeRATURA
29. siječnja 2015; citirano 5. lipnja 2015]. Division of Nutrition, Physical Activity, and Obesity: About Child & Teen BMI; [8 stranica]. Dostupno na URL: https://www.cdc.gov/healthyweight/ assessing/bmi/childrens_bmi/about_childrens_bmi.html
prehrane koji dopušta da djeca budu djeca. Zagreb: Menart; 2012.
za razdoblje od 2010. do 2012. godine. Zagreb: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske; 2010.
OBESITY IN CHILDREN – NEW FINDINGS AND TASKSMilivoj Jovančević1, Sonja Jovančević2, Vesna Školnik-Popović1
1Pediatric Primary Care Office Milivoj Jovančević, PhD, Zvonigradska 9, HR-10000 Zagreb, Croatia
2Clinic for Speech and Hearing Rehabilitation SUVAG, Kneza Ljudevita Posavskog 10, HR- 10000 Zagreb, Croatia
Professional paper
Abstract
Obesity draws attention of various experts due to its impact on both health and socio-emotional status of an individual. It can be claimed that this disease impairs the overall quality of life. The problem is even greater since the trend of obesity can be observed even in preschool children with the same consequences as in adults. Genetic predisposition, a factor affecting development of the disease, cannot be influenced. However, physical (in)activity, dietary habits and sedentary lifestyle, which includes excessive television watching and the use of other available media, are directly under our control. Out of the three prevention levels, primary prevention is the one that should receive the most of our attention, in order to avoid problems such as excess weight, obesity, and other unhealthy habits of children. As a part of the primary prevention, primary pediatricians and preschool institutions have an important educational role in promoting healthy lifestyle for children and their families, as well as in educating parents and monitoring data of anthropometric measurements, in order to be able to make the necessary changes.
Keywords: Obesity – classification, congenital, complications, diet therapy, diagnosis, genetics, prevention & control, rehabilitation, therapy; Infant, newborn; Child, preschool; Breast feeding - psychology; Maternal behavior - psychology; Feeding behavior - psychology; Health promotion
Uz navedeno, i vrijeme provedeno gledajući televiziju i/ili igrajući računalne igre ubraja se u skupinu rizičnih čimbenika. Uz tako provedeno slobodno vrijeme, veći- na djece uzima veću količinu brze hrane, dok istodobno ne troše energiju zbog tjelesne neaktivnosti, pa ta dva udružena faktora još više pogoduju pojavi pretilosti u sve mlađoj dobi. (3)
Utjecaj reklamiranja hrane na pretilost djece Zahvaljujući znanstvenim istraživanjima postoje snaž-
ni dokazi o povezanosti reklamiranja hrane i pića sa si- romašnom prehranom djece, a ti dokazi ukazuju na vrlo rašireno reklamiranje hrane i pića namijenjeno djeci te činjenicu da djeca poznaju cijene i zaokupljena su re- klamama. Nadalje, upućuju da se reklame u najvećem broju odnose na visokokaloričnu hranu siromašnu mi- kronutrijentima, stoga potkopavaju preporuke za zdra- vu prehranu te da takvo reklamiranje ima štetan učinak na spoznaje djece o hrani, stavove, izbor hrane i njeno konzumiranje. Sustavni pregled opsega, prirode i uči- naka reklamiranja hrane i pića namijenjenoga djeci, po narudžbi Svjetske zdravstvene organizacije, pokazalo je da djeca na jednak način reagiraju na oglašavanje, bez obzira u kojem dijelu svijeta žive. Ipak, spomenuti pre- gled daje naslutiti da su djeca iz zemalja u razvoju osjet- ljivija na reklamiranje budući da su manje upoznata sa svijetom oglašavanja.
Preporučeni pristup temelji se na sljedećim premisa- ma:
- Važnost ograničavanja reklamiranja visokokalorič- ne hrane i pića, siromašne hranjivim tvarima i s visokim udjelom masti, šećera ili soli namijenjenoga djeci i isto-
vremeno reklamiranje hrane koja zadovoljava prehram- bene preporuke Svjetske zdravstvene organizacije;
- Imperativ javnoga zdravlja koji osigurava da su sva djeca zaštićena;
- Važnost ravnopravnoga uključivanja i tretiranja svih oblika postojećih i potencijalnih marketinških tehnika. Uz to, svaka regulativna akcija bi za cilj trebala imati zaštitu djece od marketinga koji loše utječe na njihov način prehrane kroz znatno smanjivanje opsega i utjeca- ja reklamiranja visokokalorične hrane i pića siromašnih hranjivim tvarima namijenjeno djeci. (11)
Prevencija pretilosti
U mnogim zemljama više pažnje pridaje se tera- peutskim programima nego onim preventivnim. Ta- kva ideja posebno ide u prilog farmakološkoj indu- striji, dok se za primarne programe smatra kako su dugotrajni i neizvjesni. U skladu s tim, danas ne- dostaje dobro strukturiranih programa preventiv- nih učinaka, posebno za djecu i mladež (15). Preti- lost se, danas, naziva globalnom epidemijom (16). Uz to, postoje podatci o povećanju prevalencije debele djece, a uz njih zabrinjava i tvrdnja da je „debelo dijete - debeo odrasli“ (4). Prema tome, potreba za prevencijom je nužna, ali i zbog ograničenih mogućnosti liječenja kao i povezanosti pretilosti s razvojem niza kroničnih bolesti o kojima je riječi bilo u prvom dijelu rada. Prevencija pretilosti može biti primarna, sekundarna i tercijarna, a program se može odnositi na pojedinca, cjelokupnu po- pulaciju ili samo na populaciju s povećanim rizikom za razvoj te bolesti (3).
Primarna prevencija
Primarna je prevencija usmjerena na pojedinca i na cijelu populaciju s primjerenom tjelesnom težinom. Pro- vodi se zbog promocije, edukacije i usvajanja zdravih prehrambenih navika odnosno zdravoga načina života. Takva prevencija uključuje edukaciju stanovništva o
utjecaju prekomjerne tjelesne mase na pojavu kardio- vaskularnih i metaboličkih bolesti u sve ranijoj životnoj dobi te na smanjenje očekivanoga trajanja života i mor- taliteta stanovništva. Ciljne skupine primarne prevenci- je pretilosti jesu trudnice, predškolska i školska djeca, koje dugotrajnom edukacijom u sklopu različitih razi- na zdravstvenoga i obrazovnoga sustava treba podučiti kako da uz pomoć svoje obitelji i zajednice u kojoj odra- staju usvoje pravilne prehrambene navike te zdrav način života općenito. Rizična razdoblja za razvoj pretilosti jesu prenatalna dob, rano djetinjstvo i adolescentna dob. Može se reći kako primarna prevencija započinje u sa- moj trudnoći, edukacijom trudnica o utjecaju porasta tje- lesne mase tijekom trudnoće na pojavu pretilosti djeteta, a nastavlja se po rođenju dosljednim provođenjem doje- nja. Primarna prevencija pretilosti tijekom predškolske dobi usmjerena je na usvajanje zdravoga načina života (zdravih prehrambenih navika koje uključuju pet obro- ka, vodu kao piće, svježe sezonsko voće i povrće, nema- sno meso, plavu ribu, punozrnati kruh, ...), na uvođenje raznovrsne prehrane u skladu s djetetovim energetskim i nutritivnim potrebama i razdobljem rasta i razvoja, na usklađivanje prehrambenih navika u obitelji i predš- kolskim ustanovama, zatim na poticanje svakodnevne tjelesne aktivnosti, vremensko ograničenje gledanja te- levizije te igranja video i računalnih igara. Primarna pre- vencija pretilosti zahtjevan je i dugotrajan program te je njegove rezultate moguće sagledati tek dugoročno, što je često povezano s održavanjem motivacije svih njenih sudionika. (3, 17)
Dojenje i pretilost
Godine 1961. na tržištu se pojavila nadomjesna hrana za dojenčad. Mnoge žene su dojenje smatrale staromod- nim i nazadnim pa je pojava tih nadomjestaka trebala označiti njegov kraj.
S godinama se nastojala poboljšati formula nadomje- sne hrane (kako bi se postigla što veća sličnost s majči- nim mlijekom), no upotreba dojenačke formule nije niti danas odgovarajuća zamjena za dojenje. (18)
ekskluzivno ili isključivo dojenje sve više se ističe kao poželjan način hranjenja djece, posebice tijekom prvih šest mjeseci života. Na taj način unaprjeđuje se zdravlje i djeteta i majke (13). Idealno bi bilo da je di- jete na majčinom mlijeku do navršenih šest mjeseci, a dojenje se može nastaviti do kraja prve godine ili du- lje. Majčino mlijeko zadovoljava sve nutritivne potrebe, osigurava optimalan rast i razvoj djeteta te imunološku i psihološku korist (19). Pojedina istraživanja ne pove- zuju učinak dojenja s pretilošću (3), no brojnija su ona koja potvrđuju kako je dojenje jedan od načina preven- cije te bolesti. To se pripisuje sastavu majčina mlijeka,
gdje je ukupan unos energije manji nego kod djece koja se hrane umjetnim mliječnim pripravkom (17). Sastav je majčina mlijeka uravnotežen i u cijelosti odgovara dje- tetovim potrebama. Takvo mlijeko sadrži male količine bjelančevina, bogato je višestruko nezasićenim masno- ćama, a i sastav mu se s vremenom ili tijekom svakoga pojedinog dojenja mijenja, čime je, u svakom trenutku, maksimalno prilagođeno potrebama djeteta. Uz to, djeca
„dojenjem na zahtjev“ sama reguliraju unos hrane te sa- mim time izbjegavaju prekomjeran energetski unos. (17)
Neki autori smatraju da značajan preventivni učinak ima isključivo dojenje kroz najmanje tri mjeseca, dok neki američki pedijatri preporučuju šest mjeseci isključi- voga dojenja, a zatim nadohranu uz dojenje sve do kraja prve godine života. Nadalje, učestalost debljine opada s duljinom dojenja, što potvrđuju brojna istraživanja. (17)
Dojenačke formule povećavaju rizik od pretilosti, pri čemu dva čimbenika imaju ključnu ulogu. Prvi je koli- čina te kvaliteta bjelančevina iz kravljega mlijeka koje nisu prilagođene ljudskim potrebama, a drugi je čimbe- nik narav ugljikohidrata koji se u proizvodnji dojenačke formule koriste kao dodatci. Radi se o velikim količi- nama maltodekstrina koji ima visok glikemični indeks (GI=105), a izaziva vrlo snažan inzulinski odgovor.
S obzirom na to da su brojnija istraživanja prema koji- ma dojenje ima protektivan učinak na pojavu pretilosti, potrebno je u primarnu prevenciju uključiti aktivnosti za daljnju podršku i promidžbu postojećih programa poticanja dojenja i uvođenje komplementarne prehrane prema postojećim stručnim preporukama (3). Globalna akcija „Bolnice - prijatelji djece“ pokrenuta je 1992. od strane Svjetske zdravstvene organizacije i UNICeF-a. Globalni kriteriji temelje se na „10 koraka do uspješno- ga dojenja“ koje moraju zadovoljiti rodilišta i bolnice kako bi dobili naziv bolnice – prijatelji djece.
Ti koraci uključuju ispisana pravila o dojenju kojima se rutinski koristi cjelokupno zdravstveno osoblje, po- dučavanje zdravstvenoga osoblja vještinama potrebnim za primjenu tih pravila, informiranje trudnica o dobrobi- tima dojenja, tome kako se doji te kako sačuvati izluči- vanje mlijeka, pomoć majkama da počnu dojiti unutar ½ sata po rođenju djeteta, izbjegavanje davanja druge hra- ne ili pića dojenčetu osim ako to nije medicinski uvje- tovano, omogućavanje stalnoga boravka majke i djeteta zajedno, poticanje majki da hrane svoje dijete na zahtjev, izbjegavanje duda-varalica djeci koja se doje, davanje uputa majkama pri izlasku iz bolnice te poticanje osni- vanja grupa za podršku dojenju. (20)
Uloga predškolskih ustanova
Jedna je od brojnih zadaća odgojno-obrazovnoga proce- sa, a u sklopu zdravstvenoga odgoja u vrtićima, osvijestiti i proširiti dječje znanje o zdravoj prehrani, tj. o zdravom na- činu života općenito. Jednako je važno osvijestiti i važnost tjelesne aktivnosti te unutar predškolske ustanove omo- gućiti provođenje satova tjelesne i zdravstvene kulture. Mnogi se stručnjaci slažu kako je potrebna snažna veza između obitelji, vrtića i društvene zajednice za značaj- nije promjene u prehrambenim navikama i fizičkim ak- tivnostima. Predškolske ustanove mogu (i trebaju) biti primarni izvor znanja o zdravlju te poticati svijest o potrebi zdravoga načina života. Svaki odgojitelj može biti izvrstan primjer zdravoga načina života. Budući da su odgovorni za provedbu plana i programa, mogu u svoj rad uključiti razne fizičke aktivnosti. Uz navedeno, predškolske ustanove trebale bi roditeljima dati najno- vije informacije vezane uz zdravlje i fizičku aktivnost. Time se roditelji dodatno mogu upoznati „kako“ i „za- što“ prije nego počnu raditi na unaprjeđenju zdravlja vlastitoga djeteta. (21)
Kako bi djeca stekla životne navike kvalitetne prehra- ne, važno im je omogućiti različita iskustva s hranjivim namirnicama. Kroz različite aktivnosti djeca uče da je neka hrana dobra za razvoj tijela i uma, a da im neka dru- ga može izazvati zdravstvene probleme. Učeći o tome što njihovom tijelu treba, djeca moraju naučiti izabrati zdravu hranu. Mogućnost isprobavanja različitih novih okusa, ali i okusa različitih krajeva proširuje dječje isku- stvo i otvara nove mogućnosti. (19)
Stečena iskustva u najranijoj dobi, najčešće, osta- ju za cijeli život. Budući da u predškolskoj ustano- vi, jednako kao i u obitelji, djeca stječu prehrambene navike, zadatak je potruditi se da one budu pravilne. Roditelji su uzor djeci od najranijega djetinjstva te ona svoje navike oblikuju i nesvjesno u svojem okruženju odrastanja (22). U gotovo svakoj predškolskoj ustano- vi djeci se nastoji prezentirati „dobro“ i „loše“. U to su uključena i sama djeca koja, primjerice, izrađuju „pira- mide zdrave prehrane“. Cilj upoznavanja djece sa zdra- vom prehranom trebao bi biti tek dio „uvođenja“ u nači- ne koji cjelokupno pridonose zdravlju i kvaliteti života poput svakodnevne tjelesne aktivnosti, izbjegavanja al- kohola, nikotina, droga i sl.
Preventivni programi trebaju biti usmjereni prema svi- ma jednako, neovisno o tome jesu li u rizičnoj skupini za razvoj pretilosti ili ne. Tijekom 2007. godine osmišljeni su novi jelovnici koji su uvedeni u zagrebačke vrtiće, a pozitivna iskustva upućuju i na potrebu kreiranja i uvo- đenja novih jelovnika u osnovne škole (17). Na nacio- nalnoj razini postoje određene razlike u jelovnicima u
vrtićima, no svrha im je da zadovolje sve nutritivne i energetske potrebe djeteta.
Sekundarna prevencija
Sekundarna je prevencija usmjerena na rizičnoga po- jedinca, tj. na populaciju rizičnu za razvoj pretilosti (1). Prije njenoga provođenja potrebno je definirati rizične skupine za razvoj pretilosti. U programe sekundarne prevencije uključuju se ona djeca i mladi koji teme- ljem svojega nasljeđa, obiteljske anamneze o sklonosti pojave pretilosti te sjedilačkim načinom života imaju predispoziciju postati i ostati pretili. Tim se programi- ma obuhvaćaju i djeca i mladi kojima je pretilost jedna od odrednica osnovne bolesti. Bolest je usmjerena na pojedinca ili populaciju ciljanih predisponirajućih dob- nih skupina s indeksom tjelesne mase između 85. i 95. percentile za dob i spol, odnosno od 25 do 29,9 kg/m2 po dobi i spolu. Nakon što se definiraju rizične skupine, educira ih se o važnosti kontrole i održavanja tjelesne mase radi sprječavanja razvoja nekih kroničnih bolesti pridruženih pretilosti te je usvajanje toga znanja predu- vjet za motivaciju pojedinca, ali i obiteljskoga okružja. Uz to, djecu i mlade koji se nalaze u rizičnim skupinama longitudinalno se prati uz klinički i laboratorijski nadzor osnovnih parametara koji bi mogli upućivati na razvoj nekih bolesti koje mogu nastati kao posljedica pretilosti. Aktivnost prosvjetnih djelatnika posebno je važna na toj razini prevencije. (3)
Tercijarna prevencija
Tercijarna prevencija pretilosti zasniva se na višedisci- plinarnom pristupu i kao takva iziskuje individualno sa- gledavanje problema pretilosti i bolesti vezanih uz nju, što uključuje redovito antropometrijsko i biokemijsko praćenje (1).
Prehrana i tjelesna aktivnost djece predškolske dobi Vlada Republike Hrvatske 29. srpnja 2010. godine
usvojila je „Akcijski plan za prevenciju i smanjenje prekomjerne tjelesne težine“, čiji su glavni ciljevi: pro- micanje zdravoga načina života i unaprjeđenje zdravlja cjelokupnoga stanovništva, podizanje svijesti o važnosti poželjne tjelesne težine u očuvanju zdravlja i tjelesne sposobnosti, sprječavanje po zdravlje štetnih navika i održavanje poželjne tjelesne težine cjelokupnoga sta- novništva te smanjenje tjelesne težine osoba koje već imaju prekomjernu tjelesnu težinu (23).
Pravilna prehrana djece u dječjim vrtićima osigurava se redovitim brojem obroka u skladu s preporučenim ko- ličinama energije i prehrambenih tvari (24).
Smjernice vezane uz prehranu uključuju preporuke o udjelu zasićenih masti, jednostavnih šećera te prehram-
benih vlakana u prehrani dojenčadi (6-12 mjeseci) i dje- ce (1-6 godina). Osnovne su prednosti novih prehrambe- nih standarda i jelovnika:
- prehrana se temelji na cjelovitim žitaricama, sezon- skom voću i povrću,
- u jelovnike se uvode nove vrste mahunarki,
- u skupini mesa prednost se daje mesu peradi, kuniće- vine, teletine i janjetine,
- u skupini mlijeka i mliječnih proizvoda naglasak je na fermentiranim mliječnim proizvodima te je određen minimalni udio mliječne masti za pojedinu dob,
- izvori masti bogati su nezasićenim, a siromašni zasiće- nim masnim kiselinama (maslinovo, bučino, repičino ulje), a kao namazi koriste se margarin i maslac,
- prilikom pripreme jela koristi se svježe začinsko bilje,
- u smjernice su uključene i preporuke o odgovarajućem unosu vode,
- veća je uključenost roditelja.
Čimbenici koji imaju utjecaj na oblikovanje pravilnih prehrambenih navika djece uključuju roditelje, vrtiće, škole, medije, reklamne poruke i okolinu općenito, a u tom utjecaju na prehrambene navike ne treba zanemariti okruženje u kojem dijete jede. (25)
Pravilna prehrana odnosi se na sljedeće:
- energetski, nutritivno i zdravstveno odgovara djeci o kojoj vrtić skrbi,
- ima pozitivan i izravan utjecaj na cjelovit rast i razvoj djeteta,
- osigurava odgovarajući unos svih važnih prehrambe- nih sastojaka nužnih za prevenciju bolesti u dječjoj dobi,
- ima zadaću i predispoziciju za dobro ispunjenje gen- skoga potencijala pojedinca,
- znanstveno je utemeljena,
- zdravstveno je ispravna,
- ima preventivan učinak na zdravlje od najranije dobi,
- potiče na razvoj, stvaranje i usvajanje pravilnih pre- hrambenih navika od rođenja. (25)
Prehrana djece u vrtiću planira se prema dobi djeteta, dužini njegova boravka u vrtiću te sezonski (ovisno o godišnjem dobu). Dnevna prehrana djece treba uključi- vati tri glavna obroka i dva do tri međuobroka. Glavni obrok trebao bi sadržavati lako probavljivo meso, ribu ili jaja, žitarice i povrće. Za međuobrok djeci je najbolje ponuditi svježe ili suho voće, povrće, sir, namaz od ma- hunarki ili ribe, manji komad kolača i sl. (25)
Djetetu je važno osigurati zdrave namirnice, što je za- datak roditelja i odgojno-obrazovnih djelatnika, a dijete treba odlučiti što jesti i u kojoj količini. „U dječjim vrti- ćima kao institucionalnoj formi odgoja, odnos odgojite- lja prema djetetovom uzimanju hrane svodi se na navo- đenje djeteta da proba, kuša makar zalogaj neke njemu
nepoznate hrane. Dijete ne treba „sve na tanjuru poje- sti“, i ne treba ga se prisiljavati da jede ono što doista ne voli. U principu, dijete samo odabire kada mu je dosta, a ritam hranjenja je fleksibilan, ali pravilan (doručak- voće-ručak-užina), s „propisanim“ zdravim sastojcima hrane.“ (25)
Tjelesna je aktivnost najprirodniji način trošenja ener- gije i važan regulator tjelesne mase. Rezultati istraživa- nja o utjecaju tjelesne aktivnosti na tjelesnu masu vari- raju, ali svima im je zajedničko da je redovita tjelesna aktivnost u oba spola povezana s manjim postotkom masnoća u ukupnom tjelesnom sastavu. Uz to, redovi- to tjelesno aktivna djeca odlikuju se boljom aerobnom izdržljivošću i višom razinom funkcionalno-motoričkih sposobnosti. (13)
Liječenje pretilosti
Liječenje pretiloga djeteta zahtijeva višedisciplinarni pristup, koji podrazumijeva specifičnu edukaciju, dijetu sa smanjenjem ukupnoga dnevnoga kalorijskog unosa, tjelovježbu te promjenu ponašanja i stila života. Treba biti usmjereno u prvom redu prema djetetu, ali treba obuhva- titi i cijelu obitelj. edukacija djeteta i njegovih roditelja važna je jer stavovi o stilu života, prehrambenim navika- ma i tjelesnoj aktivnosti obično se uče i stječu u obitelji. Ona se odnosi na podučavanje o kvantifikaciji energet- skoga unosa, interpretaciji dostupnih informacija i teme- ljem toga donošenju ispravnih odluka o dijeti. Redukcij- ska dijeta osnova je liječenja pretiloga djeteta. Gubitak tjelesne mase izravno ovisi o smanjenju unosa kalorija u odnosu na njihovu potrošnju, a najbolje dijete su one koje se temelje na smanjenju kalorijskoga unosa sastavom ba- lansiranih obroka. Restrikcija kalorijskoga unosa u djece mora biti pojedinačna i pomno praćena kako se ne bi na- rušio normalan rast i razvoj, a „brze dijete“ (u kratkom roku značajan gubitak tjelesne mase) ne bi se smjele pri- mjenjivati zbog mogućih posljedica na djetetovo zdravlje. Tjelesna aktivnost bez smanjenja kalorijskoga unosa nije dovoljna za smanjenje tjelesne mase. Posebnu i značajno veću ulogu tjelesna aktivnost ima u održavanju smanjene tjelesne mase postignute redukcijom. Jedino se promje- nom načina života postiže dugoročan uspjeh. Za uspješan i dugotrajan učinak terapije potreban je i psihološki pri- stup usmjeren na promjenu stavova, uvjerenja i ponašanja vezanih za prehranu i tjelesnu aktivnost. Farmakološki pripravci, poput sibutramina, orlistata, efedrina i kofeina, nisu odobreni u liječenju pretilosti djece. (7)
Taj poremećaj hranjenja, jednako kao i druge njegove krajnosti, važno je rano otkriti jer je upravo to osnov- na strategija u liječenju bolesti. Kada bolest traje dulje i kada ambulantno liječenje nije dostatno, potrebno je
bolničko liječenje. Prema Perišić i sur. primjereno lije- čenje djece s bilo kojim poremećajem hranjenja moguće je samo u specijaliziranim bolnicama. Navode kako je pitanje liječenja te bolesti u djece i dalje vrlo podcije- njeno te se često svodi na upozorenje liječnika primarne zaštite da je dijete debelo, bez prikaza brojnih kasnijih komplikacija. S obzirom na to da je uočeno kako je uspjeh liječenja debljine mnogo bolji ako se provodi u timu te na duže vremensko razdoblje, nameće se potre- ba za programima liječenja poremećaja hranjenja, ali i provođenju primjerenih preventivnih programa. Takvo liječenje bi se trebalo provoditi u centrima za liječenje bolesnika s poremećajima hranjenja, gdje bi uređenje te ustanove i ostali okolišni čimbenici pozitivno djelovali na sve bolesnike. (4)
Zaključak
Pretilost predstavlja značajni javnozdravstveni pro- blem zbog povezanosti s nižom razinom zdravlja, pri- druženih bolesti i povećanja smrtnosti. Poseban izazov predstavljaju brojni čimbenici koji sinergijski utječu na nastanak te bolesti i priječe uspješno liječenje. Svakako treba istaknuti čimbenike iz prekoncepcijskoga razdoblja (genska predispozicija), tijekom trudnoće (metaboličko programiranje) i ranoga djetinjstva (socijalni čimbenici) koji uzrokuju povećanje tjelesne mase i debljinu. Naža- lost, veliki broj te djece ostaje pretilo do kraja života.
Liječenje je iznimno zahtjevno s obzirom na to da treba osigurati dostatan unos makro-nutrijenata i mikro-nutri- jenata potrebnih za normalan rast i razvoj, zaustaviti ili usporiti prirast tjelesne mase, regulirati tjelesnu aktivnost i izbjeći osjećaj gladi. Riječ je o procesu koji zahtijeva dugotrajnu predanost i ustrajnost liječnika te cijele obite- lji čiji je konačni cilj normalizacija tjelesne mase i trajna promjena životnoga stila. Izostanak motivacije malenoga djeteta (ne osjeća potrebu niti razumije razloge liječenja) predstavlja dodatni izazov. Nemotiviranost jednoga ili oba roditelja da započnu taj mukotrpan i dugotrajan pro- ces praktički onemogućava uspješno liječenje.
Stoga težište treba staviti na prevenciju, zdravstveno prosvjećivanje (roditelja, vrtićkih i školskih stručnjaka) te poticanje provedbi preventivnih programa na razini lokalne zajednice. Produljenjem ekskluzivnoga dojenja tijekom prvih šest mjeseci života i izbacivanjem zasla- đenih napitaka može se očekivati značajno smanjenje učestalosti povećane tjelesne mase i debljine u dječjoj i adolescentnoj dobi. Nadalje, važnost treba pridavati i redovitom praćenju rasta djece i prirasta tjelesne mase te na vrijeme otkriti one koji se nalaze u povećanom riziku za nastanak debljine.
LITeRATURA
- Komnenović J. Dječja prehrana: od prvog obroka do školske užine. Zagreb: Naklada Nika; 2006.
- Kral TVe, Faith MS. Influences on child eating and weight development from a behavioral genetics perspective. J Pediatr Psychol. 2009;34(6):596-605.
- Bralić I, Jovančević M, Predavec S, Grgurić J. Pretilost djece- novo područje multidisciplinarnog preventivnog programa. Paediatr Croat. 2010;54(1):25-34.
- Program zdravstvene zaštite djece, higijene i pravilne prehrane djece u dječjim vrtićima. Narodne novine 121/11; 2007.
- Bekić I, Pokrajac-Bulian A. Bucko. Zagreb: ABC naklada; 2003.
- Montignac M. Dječja pretilost. Zagreb: Naklada Zadro; 2005.
- World Health Organization [internet]. Geneva: United Nations, c2015 [citirano 11. lipnja 2015]. BMI for age girls: birth to 2 years (percentiles); [1 stranica]. Dostupno na URL: https://www. who.int/childgrowth/standards/cht_bfa_girls_p_0_2.pdf?ua=1
- World Health Organization [internet]. Geneva: United Nations, c2015 [citirano 11. lipnja 2015]. BMI for age boys: birth to 2 years (percentiles); [1 stranica]. Dostupno na URL: https://www. who.int/childgrowth/standards/cht_bfa_boys_p_0_2.pdf?ua=1
- Dumić M, Špehar A, Janjanin N. Debelo dijete. Paediatr Croat. 2004;48(1):3-8.
- Centers for Disease Control and Prevention [Internet]. Atlanta:
29. siječnja 2015; citirano 5. lipnja 2015]. Division of Nutrition, Physical Activity, and Obesity: About Child & Teen BMI; [8 stranica]. Dostupno na URL: https://www.cdc.gov/healthyweight/ assessing/bmi/childrens_bmi/about_childrens_bmi.html
- Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet. 2005;366(9492): 1197–209.
- Friedlander SL, Larkin eK, Rosen CL, Palermo TM, Redline S. Decreased quality of life associated with obesity in school-aged children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157(12):1206-11.
- Zakanj Z, Wickerhauser-Majer T, Grgurić J. Prevenira li dojenje nastanak debljine? Paediatr Croat. 2004;48(1):47-52.
- Peršić M, Korotaj Z, Vlašić-Cicvarić I, Knez R. Potreba za osnivanje centra za prevenciju i liječenju poremećaja hranjenja u djece i mladih. Paediatr Croat. 2004;48(1):57-60.
- Grgurić J. Prevencija debljine počinje u djetinjstvu. Paediatr Croat. 2004;45(1):35-9.
- Završnik J. Značenje tjelesne aktivnosti u prevenciji debljine.
- Vučemilović LJ, Vujić-Šisler LJ. Prehrambeni standard za planiranje prehrane djece u dječjem vrtiću – jelovnici i normativi: preporuke i smjernice za stručnjake koji rade na planiranju i pripremanju prehrane djece u dječjem vrtiću. Zagreb: Hrvatska udruga medicinskih sestara: Podružnica medicinskih sestara dječjih vrtića grada Zagreba: Gradski ured za obrazovanje kulturu i šport – sektor predškolski odgoj; 2007.
- Arenz S, Rückerl R, Koletzko B, von Kries R. Breast-feeding and childhood obesity – a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28(10):1247-56.
- Hrvatski zavod za javno zdravstvo (Zdravlje) [internet] 2014 [ažurirano svibnja 2015., citirano 10. lipnja 2015.]. Dostupno na URL: https://zdravlje.hzjz.hr
- Hansen KA, Kaufmann RK, Walsh KB. Kurikulum za vrtiće: razvojno-primjereni program za djecu od 3 do 6 godina. Zagreb: Udruga roditelja Korak po korak; 2010.
- Škrabić V. Genetski čimbenici u nastanku pretilosti. Paediatr Croat. 2008;52 Suppl 1:43-51.
- Dolgoff J. Crveno, zeleno, jedi ispravno: rješenja za način
prehrane koji dopušta da djeca budu djeca. Zagreb: Menart; 2012.
- Medanić D, Pucarin-Cvetković J. Pretilost - javni znanstveni problem i izazov. Acta Med Croatica. 2012;66:347-55.
- Povjerenstvo Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi: Akcijski plan za prevenciju i smanjenje prekomjerne tjelesne težine
za razdoblje od 2010. do 2012. godine. Zagreb: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske; 2010.
- Virgilio SJ. Aktivan početak za zdrave klince: aktivnosti, igre, vježbe i savjeti o prehrani. Zagreb: Ostvarenje; 2009.
OBESITY IN CHILDREN – NEW FINDINGS AND TASKSMilivoj Jovančević1, Sonja Jovančević2, Vesna Školnik-Popović1
1Pediatric Primary Care Office Milivoj Jovančević, PhD, Zvonigradska 9, HR-10000 Zagreb, Croatia
2Clinic for Speech and Hearing Rehabilitation SUVAG, Kneza Ljudevita Posavskog 10, HR- 10000 Zagreb, Croatia
Professional paper
Abstract
Obesity draws attention of various experts due to its impact on both health and socio-emotional status of an individual. It can be claimed that this disease impairs the overall quality of life. The problem is even greater since the trend of obesity can be observed even in preschool children with the same consequences as in adults. Genetic predisposition, a factor affecting development of the disease, cannot be influenced. However, physical (in)activity, dietary habits and sedentary lifestyle, which includes excessive television watching and the use of other available media, are directly under our control. Out of the three prevention levels, primary prevention is the one that should receive the most of our attention, in order to avoid problems such as excess weight, obesity, and other unhealthy habits of children. As a part of the primary prevention, primary pediatricians and preschool institutions have an important educational role in promoting healthy lifestyle for children and their families, as well as in educating parents and monitoring data of anthropometric measurements, in order to be able to make the necessary changes.
Keywords: Obesity – classification, congenital, complications, diet therapy, diagnosis, genetics, prevention & control, rehabilitation, therapy; Infant, newborn; Child, preschool; Breast feeding - psychology; Maternal behavior - psychology; Feeding behavior - psychology; Health promotion
